老年人危重急腹症的麻醉处理效果分析及讨论

叶力肯·叶尔道来提

【摘要】 目的 分析老年人危重急腹症的麻醉处理方法及效果。方法 71例老年危重急腹症行外科手术患者作为研究对象， 结合患者生理、病理特点选取有效的麻醉方式， 分析术期患者手术麻醉效果、预后及相關问题。结果 71例患者中， 18例行硬膜外阻滞麻醉， 9例发生低血压（仅为术前血压的30%）， 5例发生氧饱和度持续<89%， 2例发生呼吸心脏骤停;25例行气管插管全身麻醉， 3例发生低血压， 2例发生氧饱和度持续<89%， 0例发生呼吸心脏骤停;28例行硬膜外麻醉联合全身麻醉， 2例发生低血压， 3例发生氧饱和度持续<89%， 0例发生呼吸心脏骤停。2例呼吸心脏骤停患者紧急改为全身麻醉气管插管后顺利完成手术。71例患者均顺利完成麻醉治疗， 经5 d随访， 有1例患者死亡（死于重症胰腺炎后休克所致多脏器功能衰竭）， 有3例患者出现严重心肺功能障碍并发症， 经对症处理后均明显改善， 70例患者均康复出院。结论 在予以老年危重急腹症患者手术治疗时， 应结合老年患者的年龄、机体功能、病情等因素选取适宜麻醉方式， 以确保手术顺利完成， 利于患者预后。

【关键词】 老年;危重急腹症;麻醉处理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.037

急腹症为多种因素所致的腹部脏器急性病变， 为临床常见疾病， 其具有起病急、进展快、病情危重、病情复杂、病种多等特点， 临床治疗难度较大[1]。患者多伴有胃肠功能紊乱情况， 因此临床多以急性腹痛为主要临床表现。对于老年急腹症患者来说， 因老年人自身脏器功能退化， 反应能力差， 一旦发病时症状、体征不符合病理变化， 可使局部病理出现较重变化， 而症状、体征却不显著， 比如患者未出现明显体温、白细胞计数改变， 疼痛相比青中年人更轻[2]。若患者体重过重、脂肪过多或是腹壁肌肉较松弛， 若为腹膜炎也无法出现显著腹肌紧张情况， 而急腹症进展快， 多数老年患者在出现严重病情时已为危重状态， 需临床予以即刻手术治疗， 以尽快改善患者病情， 避免因治疗延误使患者出现休克甚至死亡情况[3]。因手术需行麻醉处理， 基于此， 本文以本院2018年1月～2019年10月收治的71例老年危重急腹症行外科手术患者为例， 结合患者生理、病理特点选取适宜手术麻醉方式， 回顾性分析术期患者手术麻醉效果及相关问题， 以供参考， 现将结果做如下解析。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2018年1月～2019年10月收治的71例老年危重急腹症行外科手术患者作为研究对象。其中， 男40例， 女31例;年龄62～86岁， 平均年龄（74.31±3.92）岁;疾病类型：22例重症胰腺炎， 17例化脓性梗阻性胆管炎， 12例腹腔大出血， 11例腹主动脉瘤破裂， 9例缺血坏死性肠炎。

1. 2 方法

1. 2. 1 麻醉前准备 行麻醉前， 予以所有患者全面检查， 明确患者病情， 并结合患者自身机体功能选取适宜麻醉方式。同时， 若麻醉前患者存在紧张、焦虑等负面情绪， 应由责任护理人员予以针对性安抚， 告知患者麻醉作用、效果、目前技术水平等， 以此稳定患者情绪， 使患者能够配合治疗。在患者行手术前， 应叮嘱患者禁食12 h， 禁水4 h， 确保患者呼吸道畅通。入手术室后， 应调整好手术室温湿度， 并调整好水电解质， 以免麻醉、手术受到影响， 同时应密切监护患者生命体征， 使患者能够顺利进行麻醉， 若生命体征出现异常， 应予以对症处理， 待体征相对稳定后方可行麻醉。

1. 2. 2 具体麻醉方法 结合患者生理、病理特点选取有效的麻醉方式， 本文研究中71例患者共采取了3种麻醉方式， 具体如下。

1. 2. 2. 1 硬膜外阻滞麻醉 以血液循环、呼吸系统尚佳患者为主， 具体为：在确定患者病情、病灶后， 选取适宜硬膜穿刺部位， 成功行硬膜穿刺后， 穿刺针末端向下， 将4 ml利多卡因（1.5%浓度）注入， 将硬膜外导管置入。该方法可有效抑制患者呼吸系统、神经系统及心脏功能， 因此无需一次将大剂量麻醉药物注入， 以免患者心律失常或呼吸困难， 注入时应分量多次注入， 以免引发不良反应。待达到手术所需麻醉平面后应停药， 并每隔40～50 min加用3～5 ml利多卡因（1.5%浓度）以维持麻醉效果， 期间应予以患者面罩供氧， 并可结合患者实际情况行静脉注射依托咪酯[40～80 μg/（kg·min）]、杜冷丁（0.5～1.0 mg/kg）镇静处理。

1. 2. 2. 2 气管插管全身麻醉 以病情复杂、危重患者为主， 具体为：麻醉诱导：静脉滴注咪唑安定（0.12～0.20 mg/kg）、芬太尼（2.3 μg/kg）、阿曲库铵（0.5～0.8 mg/kg）， 完成气管内插管。术中行机械通气， 频率：10～15 次/min， 潮气量：8～10 ml/kg， 以确保患者呼吸顺畅。再结合患者病情、手术进度， 经微量泵注射丙泊酚、芬太尼， 吸入七氟烷（浓度1%～2%）。手术完成前， 停止麻醉用药， 行面罩吸氧以顺畅呼吸道， 并确保患者腹压稳定（趋近0）， 以防腹压过高引发误吸。同时， 护理人员应密切监护患者生命体征。

1. 2. 2. 3 硬膜外麻醉联合全身麻醉 以需手术时间较长、术中需行肌松、镇痛处理的患者为主， 具体为：在确定患者病情、病灶后， 选取T8～L12椎间隙行硬膜穿刺， 成功行硬膜穿刺后， 行硬膜外用药（麻醉药物：1.5%利多卡因）， 待达到手术所需麻醉平面后行气管插管全身麻醉， 麻醉诱导：静脉滴注咪唑安定（0.12～0.20 mg/kg）、芬太尼（2.3 μg/kg）、阿曲库铵（0.5～0.8 mg/kg）。

术中行诱导插管、机械通气， 再结合患者病情、手术进度， 经微量泵间断注射丙泊酚、芬太尼。术中， 应每隔40～50 min行硬膜外注射3～5 ml罗哌卡因（0.3%浓度）， 以维持硬膜外镇痛。

1. 3 观察指标 分析术期患者手术麻醉效果、预后及相关问题。

2 结果

71例患者中， 18例行硬膜外阻滞麻醉， 9例发生低血压（仅为术前血压的30%）， 5例发生氧饱和度持续<89%， 2例发生呼吸心脏骤停;25例行气管插管全身麻醉， 3例发生低血压， 2例发生氧饱和度持续<89%， 0例发生呼吸心脏骤停;28例行硬膜外麻醉联合全身麻醉， 2例发生低血压， 3例发生氧饱和度持续<89%， 0例发生呼吸心脏骤停。2例呼吸心脏骤停患者紧急改为全身麻醉气管插管后顺利完成手术。71例患者均顺利完成麻醉治疗， 经5 d随访， 有1例患者死亡（死于重症胰腺炎后休克所致多脏器功能衰竭）， 有3例患者出现严重心肺功能障碍并发症， 经对症处理后均明显改善， 70例患者均康复出院。

3 讨论

身体功能减退、脏器退化、感知灵敏度降低为老年患者的主要特征， 因此对于疾病引发的疼痛也比中青年患者程度轻[4]。以本文研究中的71例老年危重急腹症患者为例， 患者腹部甚至全身可能均以出现急剧病理变化， 但临床表现并不显著。以其中1例化脓性梗阻性胆管炎为例， 患者症状以低热为主， 但经检查发现患者严重感染， 已处于早期休克状态。本文研究71例老年危重急腹症患者以肠梗阻、瘤体破裂、肠炎为主， 该类疾病多病程长， 当病情进展至危重时， 患者多伴有脱水、电解质紊乱、中毒性休克等情况， 随病情进展还可引发生理功能紊乱、恶化全身营养状况。因病情危重， 需行手术治疗， 手术治疗前需行麻醉， 以抑制患者中枢神经， 消除患者意识， 避免手术疼痛对患者手术顺利完成造成影响[5]。此外， 本文研究中老年危重急腹症患者多伴有糖尿病、高血压、心脏病等慢性疾病， 再加上手术需禁食、禁水， 内环境失衡等上述情况均可加重患者手术麻醉耐受性， 使麻醉、手术风险加大而不利于患者手术顺利完成， 甚至影响预后， 导致患者死亡。因此， 如何选取适宜手术麻醉方式以确保老年危重急腹症患者顺利完成手术一直是临床研究的重点。

有研究认为， 在予以老年患者手术麻醉时， 应结合患者病情、生理特征选择安全性高、效果更佳的麻醉方式， 以利于手术顺利完成[6]。目前， 临床麻醉分局部麻醉、全身麻醉、联合麻醉三种。其中， 局部麻醉适用于手术范围较小的患者， 是指于治疗部位注射局部麻醉药物（硬膜外阻滞麻醉）， 阻滞该部位神经系统， 该类患者可保持意识清醒， 且该麻醉方式麻醉时间相对较短， 操作也更简单， 但因老年患者椎间隙小， 麻醉药易渗透至蛛网膜下腔， 因此需麻醉医生在做好充足准备基础上， 先行低浓度、小剂量麻醉药物， 尽可能在安全范围内控制好麻醉平面， 以免引发不良反应;需要注意的是， 行该类麻醉的患者术中若出现呼吸心跳骤停情况， 应立即转为全身麻醉， 以免患者死亡[7]。全身麻醉安全性高， 适用于手术时间长、病情复杂、危重的患者， 是指经麻醉药物抑制患者中枢神经系统， 使患者失去意识， 从而消除术期疼痛感的麻醉方式[8]。该麻醉方式可确保患者供氧充足， 及时调整麻醉深浅， 避免反流、呕吐等不良反应情况发生， 但该麻醉方式对麻醉医生及手术室条件要求极高， 并不适用于县级医院， 且需麻醉医生谨慎用药， 以免引发患者低血压而使病情更为危重。联合麻醉即联合使用局部麻醉与全身麻醉， 该麻醉方式结合了以上两种麻醉方式的优点， 即可保证氧气吸入、呼吸道畅通， 又可确保麻醉肌松、镇痛、镇静效果[9]。此外， 联合麻醉可降低麻醉药物用量， 进而减少术后麻醉药物残留效应， 更利于患者快速清醒， 使术后麻醉躁动减少， 更利于患者预后。在予以老年危重急腹症患者手术麻醉时， 麻醉医生应与手术医生做好沟通， 提前对患者实际病情、伴发疾病进行全面评估， 并先予以适当治疗， 调整好患者身体状况， 以强化患者手术麻醉耐受度及手术安全性[10]。本文研究中有1例化脓性梗阻性胆管炎患者， 有十多年糖尿病史， 入院时已出现贫血、低蛋白血症情况， 行手术治疗时， 因病情危重至腹部剧痛， 已无法处于平卧状态进行手术， 再加上腹部呈板状， 行全身麻醉后， 完成手术后， 仍处于休克状态， 术后3 d， 因多脏器功能衰竭死亡。除了需按照患者病情评估选取适宜麻醉方式外， 因老年患者药物代谢性、药效动力学改变、药物反应性随年龄增大而升高， 还应注意麻醉用药问题。有研究认为， 对于急腹症老年患者来说， 应尽量减少镇痛药物使用， 以免增加老年患者兴奋性， 使心肌耗氧量增加， 进而增加患者心肌负担。但本文研究中有1例肠梗阻患者术前存在感染性休克情况， 术前未行阿托品或山莨菪碱等抗胆碱类药物进行抗感染、镇痛治疗， 术前行硬膜外阻滞麻醉， 术中患者因牵拉出现心率、血压降低等情况， 一度呼吸心跳骤停， 经气管插管全身麻醉、心肺复苏后方抢救成功。因此， 临床在治疗老年急腹症患者时， 应结合患者病情行抗感染、镇痛治疗， 以防术中牵拉反射加重患者病情。由本文研究结果可以看出， 行手术期间患者可出现低血压、氧饱和度降低、呼吸心跳骤停等情况， 这需要手术医生、麻醉医生密切进行配合， 监护患者术期生命体征， 并予以及时处理， 以免上述情况阻碍手术顺利完成。尤其是当患者出现呼吸心跳骤停时， 应立即改换麻醉方式， 以免患者死亡。若条件允许， 可予以患者硬膜外麻醉联合全身麻醉。本文研究中， 共有28例患者行硬膜外麻醉联合全身麻醉， 术期有2例患者出现低血压情况， 经增加输液速度后， 患者血压恢复正常， 使得手术顺利完成。

综上所述， 在予以老年危重急腹症患者手术治疗时， 应结合老年患者年龄、机体功能、病情等因素选取适宜麻醉方式， 以确保手术顺利完成， 利于患者预后。

参考文献

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[收稿日期：2019-11-29]