后三角入路在胆囊结石合并急性胆囊炎患者腹腔镜下胆囊切除术中应用效果观察

张园园

河南省郏县第二人民医院普外科 467199

胆囊结石是引起急性胆囊炎常见病因，多采用手术进行治疗[1]。由于胆囊结石合并急性胆囊炎患者胆囊常伴有高度肿胀，与周围组织粘连，甚至存在结石嵌顿，解剖时易造成出血及胆管损伤，被认为是腹腔镜胆囊切除术相对禁忌证[2-3]。如何在保证安全前提下，取尽结石一直是胆道外科研究热点与难点。本文选取76例胆囊结石合并急性胆囊炎患者，观察后三角入路腹腔镜下胆囊切除术中应用效果，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2016年3月—2019年1月我院收治的76例胆囊结石合并急性胆囊炎患者，根据入路方法不同分为两组，各38例。其中后三角组女18例，男20例，年龄26～58岁，平均年龄(37.92±5.91)岁，发病至就诊时间1～3d，平均时间(1.21±0.09)d，美国麻醉师协会分级(ASA)Ⅰ级32例，Ⅱ级6例；胆囊三角组女21例，男17例，年龄27～60岁，平均年龄(37.58±5.21)岁，发病至就诊时间1～3d，平均时间(1.23±0.10)d，ASA分级Ⅰ级29例，Ⅱ级9例。两组资料(性别、ASA分级、年龄、发病至就诊时间)等均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准 (1)纳入标准：均依据体征、CT等检查确诊；非妊娠期患者；入组前6个月无腹部手术史；认知功能正常。(2)排除标准：心、肺功能严重异常者；胆管外结石患者；合并急性胰腺炎患者；不能耐受手术者；横膈疝；弥漫性腹膜炎伴肠梗阻；腹部疝。

1.3 方法

1.3.1 麻醉与戳孔：两组均采用气管插管全身麻醉，常规消毒皮肤，铺无菌巾。脐下切开1cm，仔细放置气腹针，应用气腹机以恒定速度充入二氧化碳，建立气腹，维持11～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)腹内压，拔针，置入10mm Troacr，观察术野，经锁骨中线右肋下、剑突做5、10mm切口，内镜监视下置入对应Troacr，送入相应器械。

1.3.2 后三角组：经胆囊后三角入路。观察腹腔胆囊局部粘连、肿大情况，若胆囊肿大影响三角区暴露，先实施胆囊底部穿刺减压，或胆囊颈部、胆囊管结石嵌顿操作困难，亦先穿刺减压胆囊底部，以利于钳夹；若胆囊与大网膜、肠管粘连，先应用电钩分离粘连。左手抓钳提起胆囊壶腹，以显露肝门、胆囊三角，仔细观察辨别肝外胆道，适当左上旋转胆囊壶腹，由粗变细为胆囊管位置，以该位置作为分离起点，此时可见清晰的胆囊后三角。紧贴分离点，应用电钩谨慎打开胆囊浆膜、后三角浆膜、哈氏袋，吸引器钝性同步实施推剥、刮耙、渗液吸除操作，冲洗术野，胆囊后三角刮吸分离至胆囊管、壶腹后壁清晰可辨，胆囊动脉后支注意处理。刮吸分离胆囊前三角至壶腹前后汇合，壶腹间隙至后三角用分离钳头端通过，可见胆囊三角前后开窗。窗口边缘重复刮吸分离，以显露胆囊管汇入胆总管位置、胆囊动脉，壶腹前后各角度确认“象鼻征”、无大管道进入肝脏、壶腹后空虚，夹闭离断处理胆囊动脉、胆囊管，剥离切除病灶。若患者三角致密粘连，直接辨认存在难度，切除胆囊时可结合顺、逆行实施，直至辨认清晰后再离断胆囊管。胆囊床充分止血后，置管引流，关闭切口，术中酌情实施胆总管探查术。

1.3.3 胆囊三角组：经胆囊三角入路。先分离胆囊三角内组织结构，处理胆囊动静脉，再处理胆囊管、胆囊。胆囊床充分止血后，置管引流，关闭切口，术中酌情实施胆总管探查术。

1.4 观察指标 (1)比较两组手术一般情况：手术时间、术中出血量、术后住院时间。(2)比较两组术前、术后12h、术后24h、术后48h血清C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平：采集外周3ml血标本，以免疫比浊法测定CRP水平，以酶联免疫吸附法测定TNF-α水平。(3)统计并发症发生率。

2 结果

2.1 手术一般情况 两组均成功手术。后三角组手术时间短于胆囊三角组(P<0.05)；两组术中出血量、术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术一般情况比较

2.2 CRP、TNF-α 两组术前CRP、TNF-α比较差异无统计学意义(P>0.05)；与术前相比，两组术后12h CRP、TNF-α水平呈现出上升趋势，术后24h、术后48h CRP、TNF-α水平呈现出降低趋势，且后三角组术后12h、术后24h、术后48h CRP、TNF-α水平低于胆囊三角组(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点CRP、TNF-α比较

2.3 并发症 胆囊三角组术后3例出血，2例急性胰腺炎，1例胆管炎，后三角组未发生并发症。后三角组并发症发生率低于胆囊三角组(15.79%，6/38)(χ2=4.524，P=0.033)。

3 讨论

胆囊三角构成包括胆囊管、肝脏面、肝总管，故胆囊三角入路术中需处理胆囊三角内组织结构，操作烦琐复杂，且炎症粘连时辨别困难，易误伤导致并发症[4-5]。胆囊后三角是相对于前三角而言的，指位于肝十二指肠韧带内三角形结构，由胆囊后壁壶腹下缘、胆囊管、肝脏面构成，在胆囊切除腹腔镜手术中具有重要地位，近年来受到人们关注，其浆膜下无胆囊动脉及其分支，间隙填充疏松组织，胆囊动脉后支多位于胆囊床下缘，因此自后三角入路时可避开三角内各种结构，操作难度降低，且从脐孔位置近似水平方向向头侧观察时，后三角相对胆囊三角宽大，可减少胆囊管对术野遮挡，同时胆囊后壁壶腹部为顶部向下弧形结构，顺弧形部位进行深层面解剖时，胆囊壶腹变细位置易于识别，以该位置作为分离起点，解剖位置明确，不易导致并发症[6-7]。本文结果显示，两组术中出血量、术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但后三角组手术时间短于胆囊三角组(P<0.05)，与徐华明等[8]报道相符，提示后三角入路腹腔镜下胆囊切除术能缩短手术时间，这与其无须处理三角内结构、视野相对宽大有关。

急性胆囊炎患者机体存在炎症，胆囊切除术为一种强烈应激源，亦可诱发炎症反应，不利于患者术后恢复。本文结果显示，后三角组术后12h、术后24h、术后48h CRP、TNF-α水平低于胆囊三角组(P<0.05)，提示后三角入路腹腔镜下胆囊切除术能改善患者机体炎症反应。分析原因发现，三角入路需分离解剖三角内多种组织结构，后三角入路能避免此类操作步骤，对机体刺激减小，炎症反应较轻。此外本文还发现，后三角组未发生并发症，并发症发生率低于胆囊三角组(15.79%)(P<0.05)，提示后三角入路腹腔镜下胆囊切除术能提高手术安全性。

综上所述，胆囊结石合并急性胆囊炎应用后三角入路腹腔镜下胆囊切除术，操作相对简单，视野相对宽大，能缩短手术时间，减轻炎症反应，提高手术安全性。