万向锁定掌侧钢板内固定对桡骨远端骨折术后康复及预后的影响

温洪鹏，韩成龙，黄科，钟燕

（1.廉江市人民医院 创伤骨科，广东 廉江 524400；2.脊柱外科）

桡骨远端骨折发生率占急诊骨折的20%～25%，多由间接暴力所致，常伴有桡腕关节、下尺桡关节受损，以腕部明显压痛、肿胀和手腕活动受限等为主要表现[1-2]。临床治疗桡骨远端骨折主要原则为恢复关节面平滑完整，减少组织损伤，接近解剖结构，促进桡腕关节和尺桡关节稳定性恢复，减少腕部功能的缺失[3-4]。切开复位钢板内固定是临床治疗桡骨远端骨折的常用手段，可有效维持骨折复位，效果显著，其中万向锁定掌侧钢板、普通钢板为常用的两种内固定材料。本研究选择我院2016年2月-2019年8月收治的桡骨远端骨折60例，对两种固定方法及治疗效果进行比较分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60例，按随机数字表法分为两组，各30例。观察组，女11例，男19例；年龄36～77岁，平均（57.32±2.31）岁；AO分型：C1型7例，C2型14例，C3型9例；受伤原因：车祸伤8例，摔伤17例，高处坠落伤5例。对照组，女13例，男17例；年龄35～79岁，平均（57.28±2.28）岁；AO分型：C1型 6例，C2型13例，C3型11例；受伤原因：车祸伤9例，摔伤15例，高处坠落伤6例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合《外科学》中桡骨远端骨折相关诊断标准[5]，经CT、X线等检查确诊；新鲜闭合性骨折；签署知情同意书；凝血功能正常；单侧骨折。

排除标准：多发伤患者；病理性骨折；血液系统疾病；自身免疫性疾病；恶性疾病所致的骨折；神经血管损伤；尺骨茎突骨折；心、肺等重要脏器功能严重障碍；精神疾患。

1.3 治疗方法

两组均在全麻下实施手术且由同一组医生操作，术中取仰卧位，将气囊止血带缚于上臂，做一前臂掌侧Henry切口，长度约为4 cm，远端在腕横纹内。随后将桡侧腕屈肌向尺侧牵拉，避免正中神经损伤。显露旋前方肌，并将其沿桡骨外侧缘2 mm切断，完全显露桡骨掌侧粉碎性骨折块，对瘀血块处理后行手法牵引复位。若患者关节面存在明显粉碎性塌陷，需使用克氏针撬拨、固定，尽可能恢复桡骨远端长度、桡腕关节面、掌倾角，重建桡骨远端解剖形态。观察组采用万向锁定掌侧钢板内固定治疗：在C臂机透视下置入万向锁定掌侧钢板，分别将1枚1 mm克氏针置入钢板近端和远端定位孔，临时固定，确认桡骨高度、尺偏角、掌倾角恢复满意后，将滑动孔螺钉置入，对钢板高度适当调整，置入近端万向螺钉、远端万向螺钉，固定、缝合旋前方肌，使其覆盖钢板表面，冲洗伤口后，缝合，加压包扎。对照组采用普通钢板内固定治疗，手术方式同观察组。

1.4 观察指标

⑴比较两组术前、术后3个月桡骨远端高度、尺偏角、掌倾角；⑵比较两组骨痂出现时间、骨折线消失时间；⑶采用Cooney腕关节功能评分量表评估两组术后3个月时腕关节功能，包括握力、活动范围、疼痛、屈伸活动度等方面，总分为100分，0～64分为差，65～79分为可，80～89分为良，≥90分为优；⑷比较两组术后并发症发生率：腕管综合征、正中神经炎、骨折复位丢失等。

1.5 统计学方法

应用SPSS21.0软件分析数据，计数资料以n（%）表示，用χ2检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组桡骨远端高度、尺偏角、掌倾角比较

两组术前尺偏角、桡骨远端高度、掌倾角相当，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术后3个月桡骨远端高度、尺偏角、掌倾角略高于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.2 两组骨痂出现时间、骨折线消失时间比较

与对照组相比，观察组骨痂出现时间与骨折线消失时间较短，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 两组腕关节功能比较

观察组腕关节优良率略高于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05，表 3）。

表1 两组桡骨远端高度、尺偏角、掌倾角比较（±s）

桡骨远端高度（mm） 尺偏角（°） 掌倾角（°）术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月对照组（n=30） 3.72±1.45 10.48±3.18 5.56±2.62 18.78±4.28 -15.86±5.45 8.49±4.78观察组（n=30） 3.75±1.46 11.42±2.39 5.60±2.59 20.51±4.24 -15.83±5.49 9.37±2.72 t值 0.080 1.294 0.060 1.573 0.021 0.876 P值 0.937 0.201 0.953 0.121 0.983 0.384组别

表2 两组骨痂出现时间、骨折线消失时间比较（±s，周）

表2 两组骨痂出现时间、骨折线消失时间比较（±s，周）

组别 骨痂出现时间 骨折线消失时间对照组（n=30） 8.35±1.42 18.12±1.43观察组（n=30） 7.18±1.09 16.17±1.58 t值 3.580 5.012 P值 0.001 0.000

表3 两组腕关节功能比较（n，%）

表4 两组并发症发生情况比较（n，%）

2.4 两组并发症发生情况比较

与对照组相比，观察组术后并发症总发生率较低，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

典型病例：患者 女，45岁，机器夹伤右前臂肿痛伴活动障碍1 h入院。查体：右前臂远端皮肤多处破损，远端肿胀畸形，可及骨擦感，右腕关节活动功能障碍，X线及CT检查示，右尺桡骨远端粉碎性骨折。排除无神经血管损伤，经止痛消肿治疗后，择期行万向锁定掌侧钢板内固定手术，术后予石膏托固定，7 d后开始行腕关节被动屈伸、手指主动功能训练（图 1-2）。

图1 术前X线透视

图2 固定术后正侧位X线片

图3 术前正侧位X线片

图4 术后正侧位X线片

患者2男，56岁，不慎跌倒致右前臂疼痛活动障碍1 h入院。查体：右腕部肿胀压痛，活动障碍，可及骨擦感。X线及CT检查示右尺桡骨远端粉碎性骨折。予消肿、止痛等对症支持治疗，择期行万向锁定掌侧钢板内固定术，术后予石膏托固定，7 d后开始行腕关节被动屈伸、手指主动功能训练（图3-4）。

3 讨论

桡骨远端骨折是指发生在距离桡骨远端关节面3 cm以内的骨折，多见于中年人群，若不及时实施有效的治疗措施，能诱发腕关节功能异常，对患者日常生活造成直接影响，降低生活质量[6]。对于桡骨远端骨折患者，临床多使用切开复位钢板内固定治疗，可选择从掌侧入路，以减少肌腱损伤，以往临床多使用普通钢板内固定，具有安全、操作简单等特点，还能防止反复复位损伤软组织，避免手法复位失败所致的腕关节功能障碍和畸形愈合等不良情况发生[7-9]。普通钢板内固定需经钢板与骨质摩擦力和螺钉的加压作用维持骨折复位，故使用钢板时需与骨面完全贴附方可获得最佳固定效果，但会挤压骨膜，影响骨膜血运，增加骨缺血发生风险，影响骨愈合，尤其是对于患有骨质疏松的患者治疗时，可能会出现固定螺钉松动，而引起复位丢失[10-11]。

与普通钢板相比，万向锁定掌侧钢板内固定边缘更薄，易于塑形，弧度可紧密贴合桡骨远端关节面，且钢板上的万向孔可按照术中需求实施多角度调整，随后置入螺钉，通过加压锁定后，能对骨折端提供更多的生物力学强度，利于患者病情恢复[12-13]。本研究中，观察组术后3个月桡骨远端高度、尺偏角、掌倾角、腕关节优良率均略高于对照组，术后并发症总发生率低于对照组，骨折线消失时间、骨痂出现时间均短于对照组，提示对桡骨远端骨折使用万向锁定掌侧钢板内固定治疗效果优于普通钢板。万向锁定掌侧钢板可实现15°内各方向成角置入，并可调节螺钉置入角度，更加牢固地抓紧移位骨块，利于患者早期行腕关节功能训练。万向锁定掌侧钢板的高抛光边缘接近“分水岭”，可避免骨折周围软组织、骨外膜受损，且掌侧双柱造形能有效固定桡骨关节面和远端中间柱、外侧柱，尤其适用于粉碎性骨折治疗。万向锁定技术结合锁定衬套，能提高成角稳定性，并可将螺钉经多角度置入，通过多平面固定螺钉，可增强其抗变形能力，避免患者出现骨折复位丢失现象，提高固定的牢靠性[14-15]。此外，万向锁定掌侧钢板符合人体桡骨解剖结构，无需二次塑形接骨板，同时经钢板在不同方向的加压锁定，能转移骨折端应力至钢板螺钉上，与骨不接触，不会压迫骨面，对骨折端血运影响较小，能促进骨折端愈合。

综上所述，使用万向锁定掌侧钢板内固定治疗桡骨远端骨折效果与普通钢板相当，能改善腕关节功能和尺偏角、掌倾角、桡骨远端高度，但后者能防止骨折复位丢失，缩短骨痂出现时间、骨折线消失时间，降低并发症发生率，加速腕关节功能恢复。