指神经关节支切断术治疗手指PIP创伤性关节炎疼痛的临床疗效

金光哲，巨积辉，张广亮，王凯，唐林峰，王强

（苏州大学附属瑞华医院 手外科，江苏 苏州 215000）

手指外伤后导致的创伤性骨关节炎临床常见，其往往会造成关节僵直、畸形、疼痛，特别是疼痛严重影响了患手的功能及患者的生活质量。目前临床主要通过药物及手术进行治疗，但是药物短期治疗有效，长期使用副作用大。2017年1月-2019年6月，我科对7例PIP外伤术后疼痛的患者行双侧指神经关节支切断术，术后疼痛得到了有效的缓解，功能得到了一定恢复，疗效比较满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组7例，男4例，女3例；年龄20～59岁，平均37.8岁。均为外伤术后导致不同程度的关节疼痛、活动受限，关节无明显畸形，经保守治疗半年无效。其中3例为中节基底部骨折术后，2例近节指骨头骨折术后，1例近指间关节脱位伴关节囊、侧副韧带损伤术后，1例单纯近指间关节囊、侧副韧带损伤术后。7例中有1例发生关节僵硬，主被动活动度0°～15°，其余6例关节无僵硬，被动活动度0°～90°，主动活动度因疼痛限制达30°～45°。X线片显示原骨折已愈合，关节在位，6例关节间隙正常无明显狭窄，1例关节发生轻微退变，关节间隙狭窄。经患者同意，予以指神经关节支切断术。

1.2 手术方法

患者仰卧位，采用臂丛神经阻滞麻醉。于近指间关节两侧分别做弧形切口，切开皮肤、皮下筋膜，显露指固有动脉及神经，保护好指固有动脉及其关节支，分离指固有神经，将关节远近端2 cm以内的神经做彻底剥离松解，同时切断神经关节支，注意避免损伤指固有神经主干。术毕创面彻底止血，予利多卡因、醋酸曲安奈德局部浸润，防止粘连及缓解术后疼痛。

1.3 术后处理

术后常规消肿、止痛治疗，术后第1天即可开始循序渐进地进行关节主被动功能训练。

2 结果

术后所有患者均未出现指固有动脉及指固有神经的损伤，指体血运正常，指腹感觉正常，伤口均一期愈合，无一例发生术后感染。术后3 d内疼痛均得到明显缓解。经6～24个月随访，7例均未出现疼痛复发，VAS疼痛评分由术前的平均5.91分降至术后的平均0.73分。术后根据TAM评定标准，优3例，良3例，可1例，优良率85.7% PIP功能较术前明显改善，复查X线片未见明显骨关节退行性改变。

典型病例：患者 男，45岁，因左手外伤术后环小指活动受限、示指近侧指间关节疼痛活动受限入院。入院查体：左示指近指间关节轻度肿胀，关节活动受限，活动后疼痛加剧，无法持物，X线片显示左示指原骨折已愈合，近指间关节间隙存在。入院后行左环小指伸肌腱松解、示指神经关节支切断术，术后关节疼痛迅速缓解，PIP活动度得到了有效改善，经11个月随访关节疼痛无复发，复查X线片未见明显关节退变（图1-8）。

图1 术前

图2 术前X线片

图3 术前切口设计

图4 术中切断指神经关节支

图5 术中切断指神经关节支

图6 术后切口缝合

图7 术后11个月外观

图8 术后X线片

3 讨论

近侧指间关节创伤性关节炎引起的疼痛临床上常见，其治疗方法众多。目前主要有药物治疗和手术治疗。对于轻度疼痛主要以保守即药物治疗为主，最具代表性的为非甾体类抗炎药，它可以缓解疼痛，改善关节功能，但是长期服用会出现胃肠道损害、肝肾损害等。有流行病学研究显示[1]：65岁以上老年人因溃疡病入院的病例中，有20%～30%与服用非甾体类抗炎药有关，故药物治疗的长期性及毒副作用给患者带来了很大的痛苦，远期疗效不佳。手术治疗有关节融合、关节移植、关节置换术。指间关节融合术是目前临床上常用的治疗创伤性关节炎疼痛的术式，特别是伴有关节畸形的患者，关节融合后可以明显改善疼痛及肿胀，同时可以矫正畸形，而且手术费用低、住院时间短，但是关节融合后指体发生了短缩，不可避免地丧失了指间关节的活动功能。近年来随着显微外科技术的发展，自体足趾关节移植再造手指关节的报道也比较多，1983年郭恩覃等[2]首先报道了游离移植足跖趾关节再造重建掌指关节，获得了满意效果。之后国内很多学者也都对足趾关节移植再造手指关节进行了报道[3-10]，取得了较好的临床疗效，并且提出了改良的方法，为治疗此类损伤提供了一种有效可行的方法。但此类术式要求术者有娴熟的显微外科技术，手术难度大、风险高，需要牺牲足趾，对供区的损伤大，部分病例术后手指的外观和功能恢复不理想，常有肌腱粘连、关节僵硬的情况，往往需要二期手术进一步改善功能，患者不易接受。人工关节置换技术也是近年来发展较快的一项技术，1959年Brannon等[11]设计了金属铰链式关节假体，引发了关节置换的革命。1962年Swanson[12]设计出硅胶间隔式假体，使人工关节置换进入一个新世纪。目前，人工假体关节置换在临床主要用于修复掌指关节，它的优点是近期临床应用效果较好[13]，可以明显改善手指功能，纠正畸形，缓解疼痛，解决了临床上一部分如类风湿关节炎、骨关节炎、创伤性关节炎导致的关节损伤、僵硬、疼痛所引发的问题，克服了自体关节移植供源不足、对供区损伤大的缺点，也弥补了关节融合导致的关节僵硬、活动范围小的不足，在临床上得到了较好的应用。但人工关节置换术的缺点也是显而易见的，人工关节易出现假体不稳定、松动，关节磨损，骨质塌陷，无法从事重体力劳动，甚者会出现骨质破坏、假体断裂等并发症[14]。而且人工假体费用高昂，患者负担重，这些均限制了人工关节在临床上进一步的应用。

由于上述几种手术方式具有创伤大、费用高、关节功能恢复不理想的缺点，很多单纯指间关节疼痛的患者不太愿意接受这些手术方法。他们希望有一种更微创、疗效更好的治疗指间关节顽固性疼痛的方法，要求这种方法既能缓解关节疼痛又不破坏关节结构，或者可以延缓关节使用寿命。再者因各种疼痛产生机制均离不开感觉神经纤维的传导，切断神经可阻断神经纤维的传导，破坏疼痛的反射弧，可有效缓解疼痛，所以去神经化治疗关节疼痛应运而生，并且在腕关节、掌指关节、膝关节及髋关节都已有临床应用的报道[15-19]，也取得了满意的疗效。张斌等[20]也通过解剖学研究证实了去神经化治疗指间关节创伤性关节炎疼痛的可行性，并为此术式提供了解剖学基础。

指神经关节支切断术治疗PIP创伤性关节炎疼痛的手术适应证：⑴排除痛风、类风湿性关节炎等疾病引起的关节疼痛者；⑵关节无畸形、无明显退变，有一定活动度者；⑶保守治疗无效者；⑷不愿意接受其他如：关节融合、自体关节移植、人工关节移植等手术治疗者。该术式的优点：⑴手术操作简单，风险低，创伤小，不破坏关节的原有解剖结构；⑵术后无需制动，可早期进行功能康复训练；⑶如本次手术疗效不满意，不影响其他补救手术方案的实施；⑷住院时间短，费用低，患者容易接受。

综上所述，指神经关节支切断术能够快速改善患者指间关节创伤性关节炎的疼痛症状和关节活动度，提高患者的生活质量，且具有较好的安全性。但由于本组病例数较少，随访时间短，其远期疗效还有待进一步观察。