针刺联合西药对多囊卵巢综合征不孕患者子宫内膜厚度、排卵率及临床妊娠率的影响

张茉莉，王晓光，单郑鹏，董宝强

(1.深圳市宝安纯中医治疗医院，深圳 518000；2.大连市中西医结合医院，大连 116000；3.辽宁中医药大学，沈阳 110847）

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)临床表现主要有月经失调、不孕、雄激素过度等，严重影响育龄期女性的生育，下丘脑-垂体-卵巢(HPO)轴功能失调常引起排卵障碍，其主要表现为肥胖、糖耐量减低和血脂代谢异常，属于青春期和育龄期妇女常见的一种内分泌紊乱综合征[1-2]。目前关于 PCOS的发病机制尚不明确，有研究采取经典药物炔雌醇环丙孕酮片(属于炔雌醇与环丙孕酮复方制剂)[3]，可以转换子宫内膜并降低高雄激素血症，然后经长期用药，发现对体质量指数无明显改善，且性激素变化较单一[4]。中医多靶点、多途径的作用特点，相对于西药来说，更有利于改善PCOS患者子宫、卵巢内环境，提高临床疗效。单纯应用西药治疗以改善症状和提高妊娠率为主，虽能有效提高成熟卵泡数量，但其质量差，不能有效改善子宫内环境，致排卵率高，妊娠率低，流产率高，而针刺关键穴位，可调节女性的经带胎产，改善体内激素水平[5-6]。本研究探讨针刺联合炔雌醇环丙孕酮片对PCOS不孕患者子宫内膜厚度、排卵率及临床妊娠率的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取大连市中西医结合医院2017年1月至2019年1月收治的PCOS不孕患者64例，采用查随机数字表法分为对照组和观察组，每组32例。两组年龄、不孕年限、体质量和促卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone， FSH)、血清雌二醇(estradiol， E2)比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，详见表1。本研究经大连市中西医结合医院伦理委员会批准同意。

表1 两组一般资料比较 (±s)

表1 两组一般资料比较 (±s)

组别 例数 年龄(岁) 不孕年限(年) 体质量(kg/m2) FSH(mIU/mL) E2(pg/mL)观察组 32 26±4 2.74±0.62 27.01±3.79 6.98±2.49 68.09±24.81对照组 32 26±4 2.81±0.65 26.94±3.72 7.03±2.51 67.82±24.76 t - 0.030 0.376 0.075 0.080 0.044 P - 0.977 0.708 0.941 0.937 0.965

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照中华医学会妇产科分会推荐的 2003年鹿特丹多囊卵巢综合征的诊断拟定关于 PCOS的诊断标准[7]。出现无排卵或排卵稀发等排卵障碍症状，或者伴有闭经、月经稀发等症状;经过超声诊断出双侧卵巢成多囊性改变，生化检查出高胰岛素血症或高雄激素血症等。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[8]及《中医妇科学》[9]第7版教材有关肾阳虚证PCOS的中医诊断标准。月经经期延后，且量少，经色紫黑色伴血块;有头晕或耳鸣、乳房胀痛、腰部疼痛等症状;毛发增多，且大便秘结，形体肥胖等。

1.3 纳入标准

①符合中西医的诊断标准;②患者年龄在 20～40岁;③病情稳定且意识清晰，无语言功能障碍不影响医患交流;④近期未进行疾病的相关特殊治疗;⑤近3个月内未使用过影响内分泌的药物和避孕药者;⑥签署知情同意书。

1.4 排除标准

①对治疗的相关药物成分过敏者;②合并血管畸形、肿瘤、脓肿等脑疾病者;③伴肝功能、肾功能、甲状腺功能等障碍者;④合并严重胰岛素抵抗的PCOS患者;⑤伴消化道动力的全身疾病者;⑥因个人原因无法完成治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组

患者入院后，先行血、尿、便常规，肝肾功能及心电图等检查，对照组给予口服炔雌醇环丙孕酮片(达英-35，拜耳医药保健有限公司广州分公司生产，批准文号国药准字J20140114)治疗，每日1片，连用21 d，月经第5天开始服用，1个月经周期为1个疗程，患者在用药前和连续治疗2个月后第3次月经来潮的第3天早晨空腹抽静脉血检测基础血清激素和体质量指数，随即开始诱导排卵，口服来曲唑(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H19991001)每日5 mg，连用5 d，如果卵泡发育迟缓加用尿促性腺激素(珠海丽珠制药有限公司生产，国药准字号H10940097)80～140 U肌内注射，每日1次，阴道B超监测卵泡发育。

2.2 观察组

在对照组治疗基础上，同时避开月经期针刺治疗，取肝俞、肾俞、脾俞、胃俞、关元、三阴交、气海、足三里、子宫。先局部常规穴位消毒，选用0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针，患者取卧位，快速垂直刺入皮下 20～25 mm，可捻转，行平补平泻法，得气后每隔10 min行针1次，30 min后起针，腹部与背部腧穴交替运用，隔日治疗1次，每周针刺3次，共治疗2个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 血清激素水平测定

采集空腹肘静脉血 10 mL，送检验科检验性激素，用化学发光法检测基础FSH和E2。

3.1.2 妊娠判定

采用阴道B超监测，排卵后15 d检测血清绒毛膜促性腺激素(β-HCG)＞25 U/L诊断为生化妊娠，临床妊娠为间隔15 d后阴道B超见孕囊诊断。

3.1.3 促排卵周期指标

①HCG日子宫内膜厚度，肌内注射HCG日B超监测主导卵泡最大直径＞18 mm时的子宫内膜厚度;②排卵率(%)为促排卵周期HCG注射后48 h阴道B超监测≥18 mm成熟卵泡消失或卵泡壁塌陷者例数/促排卵例数;③临床妊娠率(%)，采用阴道B超监测，排卵后30 d复查B超见妊娠囊者例数。

3.1.4 其他

观察两组月经恢复率及复发率，卵巢体积与窦卵细胞数目等，并记录红肿、恶心呕吐、头晕等不良现象。

3.2 疗效标准

参考《中医病证诊断疗效标准》[10]相关标准评定治疗效果。

治愈:症状消失，且性激素水平正常，月经规律可正常妊娠。

显效:症状部分消失，正常排卵，月经规律，但未妊娠。

有效:症状好转，月经正常，排卵不规律，未妊娠。

无效:症状及月经周期、排卵情况均无改善甚至加重。

总有效率=[(治愈＋显效＋有效)例数/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用软件SPSS23.0进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验;计数资料以率和百分比描述，比较采用卡方检验。检验水准α=0.05。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组月经恢复率、自主排卵率及复发率比较

观察组患者月经恢复率、自主排卵率高于对照组(P＜0.05)，复发率低于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组月经恢复率、自主排卵率及复发率比较 [例(%)]

3.4.2 两组治疗前后卵巢体积、窦卵细胞数目、子宫内膜厚度比较

两组治疗前卵巢体积、窦卵细胞数目、子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后卵巢体积、窦卵细胞数目下降，子宫内膜厚度显著升高(P＜0.05)，观察组的卵巢体积、窦卵细胞数目低于对照组，子宫内膜厚度高于对照组(P＜0.05)。详见表3。

3.4.3 两组临床疗效比较

观察组总有效率(93.8%)明显高于对照组(71.9%)(χ2=5.379，P=0.020)。详见表 4。

表3 两组治疗前后卵巢体积、窦卵细胞数目、子宫内膜厚度比较 (±s)

表3 两组治疗前后卵巢体积、窦卵细胞数目、子宫内膜厚度比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 卵巢体积(v/mL) 窦卵细胞数目(个) 子宫内膜厚度(mm)images/BZ_51_592_870_705_918.pngimages/BZ_51_871_870_983_918.pngimages/BZ_51_1175_870_1288_918.pngimages/BZ_51_1457_870_1569_918.pngimages/BZ_51_1763_870_1876_918.pngimages/BZ_51_2047_870_2159_918.png观察组 32 14.06±0.48 7.26±0.401) 15.16±0.69 4.21±0.591) 5.52±0.21 9.98±0.261)对照组 32 14.01±0.42 9.51±0.391) 15.08±0.82 7.57±0.661) 5.47±0.18 7.42±0.131)t - 0.444 22.783 0.422 21.470 1.023 49.818 P - 0.659 0.005 0.674 ＜0.001 0.311 ＜0.001

表4 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.4 两组妊娠率比较

观察组生化妊娠率及临床妊娠率均高于对照组(χ2=9.328，P=0.002;χ2=7.943，P=0.005)。详见表 5。

3.4.5 两组不良反应情况比较

观察组(32例)有2例红肿，1例恶心呕吐，1例头晕;对照组(32例)有1例，3例恶心呕吐，2例头晕，观察组不良反应发生率(12.5%)与对照组(18.8%)比较差异无统计学意义(χ2=0.474，P=0.491)。

4 讨论

多囊卵巢综合征(PCOS)为生育期妇女月经紊乱的常见原因，PCOS不孕患者难以把握自身的排卵受孕期，具有高度异质性及复杂性，给育龄妇女的生育造成了较大的困扰，属于稀发排卵或无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗、多囊卵巢为特征的内分泌紊乱的综合征，其发病率为 5%～10%[11]。目前单纯应用西药促排卵类药物促排卵，以提高妊娠率，但其质量差，妊娠率低，流产率高，如炔雌醇环丙孕酮片为患者调经后促排卵药物使用的一线治疗方案，长时间应用不良反应较多，且停药后易复发，且促排卵时卵泡发育目标与实际生长存在显著差异，排卵率与临床妊娠率有差距[12]。PCOS以育龄期妇女为主要人群，表现为肥胖、不孕、月经不调、高胰岛素症及高雄激素症等，严重影响患者的身心健康，对于育龄期妇女而言，PCOS所致不孕是其重要的致病后果，关系患者的家庭婚姻生活[13]。研究认为中西医结合具有促排卵率高[14]，受孕率高，流产低等优势。

在中医学上，将PCOS归属为“月经病”“不孕”等范畴，HPO轴功能失调与基本病机肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴失约，肝、肾、脾、胃功能失调等病理密切相关[15]。PCOS不孕患者卵泡发育受困于体内激素紊乱，而FSH在卵泡发育过程中可使窦前卵泡及窦状卵泡的颗粒细胞增殖与分化，从而促进卵细胞生长发育和成熟，还可激活颗粒细胞内的芳香化酶，使卵泡膜细胞产生的大量雄激素转化为雌激素，雌激素在 FSH的协同作用下可激发排卵，促进颗粒细胞黄素化，并分泌孕激素[16]。PCOS的病因为肾藏精、肾气不足，冲任空虚，针刺足三里及三阴交具有健运脾胃和补益气血的功效;关元、气海穴可填补元气，补气行血;肾俞、脾俞、胃俞、肝俞可达到补肾精、健脾阳、助气机舒运的目的[17];子宫穴可促进局部气血运行并改善盆腔功能，故诸穴施治具有调节人体的脏腑经络机能状态、益气活血、运化精微、疏调水道的功效[18]。结合本研究发现观察组针刺辅助治疗后PCOS不孕患者的卵巢体积、窦卵细胞数目下降，子宫内膜厚度显著升高，这可能因经典药物炔雌醇环丙孕酮片是炔雌醇与环丙孕酮复方制剂，有转换子宫内膜，降低高雄激素血症的作用。另有学者[19]研究 142例多囊卵巢综合征患者，发现研究组治疗后卵巢形态变化率、子宫内膜厚度与对照组比较明显升高，其 6个月累计排卵率和累计妊娠率均明显高于对照组，本研究结果同上述观点一致。本研究发现联合针刺辅助治疗可起到良性干预作用，有效避免 PCOS不孕患者使用促排卵药物诱导排卵面临的诸多风险，如药物抵抗，卵泡发育迟滞等，证实中西结合治疗PCOS不孕患者可改善生殖激素紊乱，增加卵巢血液供应，增加子宫内膜厚度，提高排卵率和妊娠率。

综上所述，针刺联合西药对PCOS不孕患者疗效确切，可有效改善其子宫内膜厚度，提高排卵率及临床妊娠率，具有安全性。