醒脑开窍针刺联合西药治疗肾虚肝郁型多囊卵巢综合征临床观察

马赛花，窦真，宋佳怡，刘沙沙，付于

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300381)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是以下丘脑-垂体-卵巢轴调节紊乱为主要表现的女性内分泌及代谢疾病。临床以持续无排卵或稀发排卵、高雄激素血症等为特点，是导致女性不孕的常见原因之一[1]。PCOS在不同种族与国家发病率存在差异，约为5%～10%[2-4]，我国育龄期妇女PCOS发病率为5.6%。PCOS所致不孕症的病理核心是卵泡发育障碍，临床多采用促排卵药物治疗，但促排卵药物存在卵巢过度刺激、多胎妊娠等不良反应。针灸在妇科中临床实践源远流长，其取穴依据谨遵临床“辨证”。“异病同治”法则有效指导了中医临床实践，是“辨证论治”理论的体现。国医大师石学敏院士根据自己多年临床经验，结合PCOS的发病特点，将PCOS病机归纳为肾虚肝郁，元神失养，并将其创立的“醒脑开窍”针刺法应用于 PCOS的临床治疗中，取得一定疗效。本研究运用单纯针刺、醒脑开窍针刺联合来曲唑或单纯应用来曲唑治疗肾虚肝郁型PCOS，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2013年7月至2017年12月就诊于天津中医药大学第一附属医院生殖中心符合标准PCOS患者180例，采用查随机数字表法，按照1:1:1比例随机分为针刺组、来曲唑组、针药组。3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 3组一般资料比较 (±s)

表1 3组一般资料比较 (±s)

组别 例数 年龄(岁) 不孕年限(月) BMI(kg/m2)针刺组 56 29±3 19.48±7.86 23.33±2.57来曲唑组 54 28±3 18.12±5.61 23.69±3.13针药组 57 28±3 18.55±6.42 23.29±3.18

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照2003年鹿特丹诊断标准[5]。PCOS诊断标准为①月经稀发/闭经;②经阴道超声至少一侧卵巢内直径2～9 mm的窦状卵泡数量≥12个，或者至少一侧卵巢体积≥10 mL;③临床或生化高雄激素血症，以上3个条件至少符合其中任意 2项并排除其他高雄激素病因，如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤。不孕症诊断标准为女性无避孕性生活至少 12个月而未孕。

1.2.2 中医辨证分型标准

参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》[6]及中国中医药出版社 2002年出版的《中医妇科学》[7]中肾虚肝郁证诊断标准。临床表现为月经稀发或闭经，或崩漏与闭经相间出现，不孕，或肥胖，或多毛，或痤疮。主症为婚久不孕，月经后期，量少，色黯质稠，或闭经。次症为心烦易怒，腰膝酸软;头晕耳鸣;性欲减退;胸胁或少腹胀满痛;面色淡黯或黯斑。舌质淡黯，有瘀点或瘀斑，脉沉细或弦。

1.3 纳入标准

①年龄20～40岁女性患者;②符合PCOS诊断标准;③体质量指数(Body Mass Index， BMI)18.5～25 kg/m2;④符合不孕症的诊断标准;⑤中医辨证属于肾虚肝郁;⑥输卵管通畅试验，包括子宫输卵管造影和诊断性腹腔镜等，显示至少有一侧输卵管通畅;⑦根据世界卫生组织标准(2010)丈夫的精液分析[8]正常，精子密度≥15×106/mL，向前运动的精子≥32%，正常形态精子≥4%;⑧自愿受试，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①排除其他内分泌疾病，如高泌乳素血症，先天性肾上腺增生，甲状腺疾病，糖尿病，库欣综合征等;②近3个月服用过激素类药物或其他药物，包括避孕药、促排卵药、糖皮质激素、中药方剂及中成药等;③近 6个月针对本病接受过针刺治疗;④合并内科、外科、精神科严重原发性疾病。

2 治疗方法

2.1 针刺组

参照石学敏等编著的第七版《针灸学》，主穴取内关(双侧)、百会、印堂、三阴交(双侧);配穴取风池(双侧)、子宫(双侧)、颈部膀胱经排刺、秩边(双侧)。①先刺颈部膀胱经排刺，直刺0.5～1.0寸，采用快针法，得气后起针，不留针。双侧秩边穴，直刺1.5～2.0寸，用快针法，得气后起针，不留针。②再刺双侧内关，直刺0.5～1.0寸，施捻转提插相结合泻法，施术1 min;百会向后平刺 0.3～0.5寸，行小幅度频率捻转补法，施术1 min;针印堂时捏起皮肤，向鼻根部斜刺0.2～0.3寸，小幅度高频率捻转补法，施术 1 min;双侧三阴交直刺0.5～1.0寸，施捻转提插补法1 min;双侧风池，向对侧眼角直刺1～1.5寸，小幅度频率捻转补法，施术1 min;双侧子宫穴，直刺 0.5～1.0寸，施捻转提插相结合泻法，施术1 min，留针30 min。

针刺治疗自月经或黄体酮撤退出血第5天开始治疗，隔日针刺 1次至排卵日，排卵后予以地屈孕酮10 mg，每日2次，服用10 d。若排卵未妊娠，于下次月经第5天重复上述治疗;若持续无排卵，则继续针刺至满3个月为止。若治疗期间患者怀孕则停止针刺。

2.2 来曲唑组

月经或黄体酮撤退出血第 5天开始服用来曲唑(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，商品名芙瑞)，每日2.5 mg，连续服用5 d，排卵后予以地屈孕酮10 mg，每日2次，服用10 d。若排卵未妊娠，于下次月经第5天重复上述治疗;若持续无排卵，继续观察至3个月止。

2.3 针药组

在针刺组治疗基础上，加用来曲唑，治疗方法同针刺组和来曲唑组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 妊娠率

排卵后 14 d测血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)，β-HCG大于25 mIU/L为生化妊娠，排卵后35 d经B超发现宫腔内有妊娠囊及胎心搏动为临床妊娠。如治疗期间未孕，则在治疗结束后3个月内随访妊娠情况。妊娠率=(妊娠数÷总数)×100%。

3.1.2 排卵率

3组均于月经周期第10天开始监测卵泡发育，当卵泡直径达到18～24 mm时予注射人绒毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠，国药准字 H44020674)5000～10000 IU肌肉注射，并指导注射后 24～48 h同房，隔日复查B超查看排卵情况。排卵率=(有排卵周期数÷观察周期数)×100%，多卵泡发育者＞1个卵泡排卵时按有排卵计。

3.1.3 子宫内膜厚度及形态

用二维超声清晰完整显示子宫矢状切面图像，宫腔线及宫颈管线均有良好显示，以宫腔线为中心，两层内膜对称，厚度基本相等，在距离宫腔底部约10 mm处测量两侧内膜基底层之间的距离，测量时垂直于宫腔线。内膜形态按照 Gonen Y等[9]阴道超声子宫内膜形态学分类法对观察到的子宫内膜进行分型，A型，典型三线型或多层子宫内膜，即两外层线和宫腔中央线为强回声线，两外层线与宫腔中线之间为低回声区或暗区;B型，内膜为均质的中等强度回声，宫腔内强回声中央线可见但不连续;C型，内膜为均质的强回声，宫腔中央线显示不清。

3.2 统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用方差分析;不满足正态分布的计量资料比较采用秩和检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

研究共纳入肾虚血瘀型PCOS患者180例，其中脱落13例(针刺组脱落4例，1例因婚姻变故脱落，3例因无法坚持治疗脱落;来曲唑组脱落6例，1例失访，5例因疗效不佳无法继续治疗脱落;针药组因无法坚持治疗脱落3例)。

3.3.1 3组临床妊娠率比较

3组治疗期间，针刺组妊娠率为 33.9%，来曲唑组妊娠率为 31.5%，针药组妊娠率为 61.4%，针药组优于针刺组及来曲唑组(P＜0.05)，针刺组略优于来曲唑组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

表2 3组临床妊娠率比较 (例)

3.3.2 3组累计妊娠率比较

随访至治疗后3个月，针刺组累计妊娠率为42.9%，来曲唑组累计妊娠率为 33.3%，针药组累计妊娠率为71.9%，3组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，针刺组与来曲唑组差异无统计学意义(P＞0.05)，针药组高于针刺组(P＜0.05)和来曲唑组(P＜0.05)。详见表3。

表3 3组累计妊娠率比较 (例)

3.3.3 3组周期排卵率比较

针刺组周期排卵率为 60.3%，来曲唑组周期排卵率为 60.5%，针药组周期排卵率为 78.2%，针药组优于另外两组(P＜0.05)，来曲唑组周期排卵率略优于针刺组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表4。

表4 3组周期排卵率比较 (例)

3.3.4 3组HCG日子宫内膜厚度比较

3组HCG日子宫内膜厚度比较，差异具有统计学意义(P＜0.05);针药组优于另外两组(P＜0.05);针刺组优于来曲唑组(P＜0.05)。详见表5。

表5 3组HCG日子宫内膜厚度比较 (mm)

3.3.5 3组HCG日A型子宫内膜率比较

针刺组A型内膜占总数71.4%，来曲唑组A型内膜占总数61.1%，针药组A型内膜占总数83.5%。3组HCG日 A型子宫内膜率比较，差异具有统计学意义(P＜0.05);针刺组与来曲唑组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，针药组与针刺组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，针药组优于来曲唑组(P＜0.05)。详见表6。

表6 3组HCG日A型子宫内膜率比较 (例)

3.4 不良事件

治疗期间，针刺组10例(17.9%)出现皮下出血，针药组11例(19.3%)出现皮下出血，嘱24 h后局部热敷，1周后症状逐渐减退;来曲唑组2例(3.7%)出现潮热，6例(11.1%)出现头晕，针药组 3例(5.3%)出现头晕，未予干预，症状自行缓解。3组均无严重不良反应事件。

4 讨论

多囊卵巢综合征是导致女性不孕症的常见病因，约占排卵障碍性不孕症的70%～80%[4]。PCOS主要表现为以睾酮、硫酸脱氢表雄酮等不同程度升高的高雄激素症候群，及以肥胖、高胰岛素血症、胰岛素抵抗为主的代谢异常症候群。PCOS患者卵巢内的雄激素水平升高，抑制卵泡成熟，但卵巢中的小卵泡仍能分泌一定量的雌二醇(estradiol， E2)，同时雄烯二酮在外周组织中转化为雌酮，E2与雌酮又作用于下丘脑及垂体，正反馈使促黄体生成素(luteinizing hormone， LH)分泌幅度、频率增加，LH呈持续高水平，且无周期性变化，从而出现排卵障碍[1]。诱导排卵是治疗PCOS不孕症的常用方法，2018年PCOS国际诊疗指南[10]提出来曲唑可作为PCOS的一线促排卵药物。来曲唑的排卵率、活产率优于克罗米芬(Clomiphene Citratc， CC)，多胎妊娠率低于 CC，能避免对宫颈黏液及子宫内膜的不良影响[11]，故本研究选用来曲唑作为对照药物。

PCOS属于中医学“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴。目前关于PCOS的中医病机，多从肾虚立论[12]，认为肾虚是发病之本，同时夹有痰湿、瘀血、肝郁等。“醒脑开窍”针刺法是石学敏院士创立的治疗中风的针刺方法，其指导原则“百病之始，皆本于神，凡刺之法，先醒其神”，不仅是中风的病机，也是其他多种疾病的最终病机。因此，这一疗法对具有相同病机的脑窍闭阻、脑髓失养、神机不运为特点的“心、脑”系统及其相关疾病也有良好效果[13]。石学敏院士根据自己多年临床经验，结合PCOS的发病特点，将PCOS的病机归纳为肾虚肝郁，元神失养，临床选穴为内关、百会、印堂、三阴交、颈部膀胱经、秩边、风池、子宫。针刺方法要求严格，先快刺颈部膀胱经及秩边穴，意在先调动人体阳气，温通肾阳，有助于肾之气化，并能鼓动卵泡发育及排卵，加强主穴调神，滋补肾阳及通经脉的功效;然后针刺双侧风池穴以清头目、通经络、镇静安神;最后针刺双侧子宫穴，可疏通局部经络气血，为治疗不孕症的特效穴。以上穴位配合具有滋补肝肾、疏肝行气、调神解郁的作用，这是中医异病同治的体现。

针灸可通过局部物理刺激，改善卵巢局部微环境及调节因子水平，可整体调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能，提高胰岛素敏感性以促进卵泡发育及排卵[14]。本研究表明，针刺联合来曲唑及针刺能够显著降低睾酮水平，促进卵泡发育及排卵，提高排卵率。《丹溪心法⋅六郁》:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”PCOS患者多伴有焦虑、紧张情绪，反之，焦虑状态又会影响HPO轴，影响卵泡发育。在治疗过程中观察到针刺可以在一定程度上缓解患者焦虑、紧张情绪，本研究未做统计分析，但该作用在其他研究中也得到证实[15]，这可能是针刺提高排卵率机制之一。

优质胚胎、良好的子宫内膜容受态是成功妊娠的关键影响因素[16]。适度的内膜厚度及形态有利于胚胎着床，无论是增加内膜厚度还是改善内膜形态都可以改善子宫内膜容受性，提高妊娠率。本研究发现，针刺组排卵率及临床妊娠率与来曲唑组无显著差异，推测这与针刺对内膜厚度、形态及卵子质量的改善密不可分。针药并用及针刺能够改善 HCG日子宫内膜厚度，从而改善子宫内膜容受性，提高受精卵的着床率，增加妊娠几率。此外，针药组累计妊娠率优于来曲唑组和针刺组，这提示针药并用具有远期疗效，这可能与针刺治疗的多靶点的作用特点有关，但仍需进一步研究。

综上所述，醒脑开窍针刺联合来曲唑可改善肾虚肝郁型PCOS患者子宫内膜厚度、形态，提高子宫内膜容受性，增加妊娠率，具有作用持久、不良反应少特点。