心脏外科重症监护病房患者发生谵妄相关危险因素分析及对策

齐甜甜 王文

谵妄是一种行为综合征，症状包括意识水平改变、注意力集中能力减退、认知及理解能力缺失，通常发病较急，病程具有波动性[1]。心脏外科重症监护病房(CSICU)[2]是具有专科性质的重症监护病房，能帮助心脏外科手术患者快速且顺利地渡过围手术期，从而降低其术后病死率，但受ICU特殊治疗环境的影响，更易引发患者的心理或精神障碍[3]，如恐惧、焦虑及认知障碍等，进而引发谵妄的产生[4]。有研究指出[5]，术后谵妄的发生率为10%～51%，其中高龄患者发生谵妄的概率为15%～53%，具有极高的发病率。基于此，本研究对CSICU患者术后谵妄的发生情况及相关因素进行统计分析，探讨其发生的高危因素，以期为制订护理对策提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年3月至2019年12月入住本院CSICU的心脏外科术后患者86例为研究对象。纳入标准：接受冠心病旁路移植手术、先天性心脏病修复手术或心脏瓣膜置换手术；年龄≥18岁；首次入住CSICU；术后进行有创机械通气；沟通意识良好，具备一定语言交流能力；知情本次研究并签署知情同意书。排除标准：预计术后苏醒或转科(院)的患者；术后24 h内死亡或出现术后出血及低血压性休克等严重并发症；再次住院或重新入住CSICU；伴有精神障碍或精神疾病。

1.2 方法 研究前对研究人员进行统一培训，确保收集资料的真实性、准确性及规范性。查阅相关文献，自行设计基本资料问卷调查表，收集本组患者的基本资料及谵妄发生情况，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、医疗费用支付方式、烟酒史、既往病史、家庭成员缺失、APACHEⅡ评分、体外循环(CPB)时间、CSICU滞留时间、机械通气时间、低心排出量综合征及抗心律失常药物或血管活性药物使用情况等。获得患者本人知情同意后，发放调查问卷并详细告知研究目的，及时解答患者问卷填写过程中所提出问题，匿名填写完成后收回。本次调查共发放调查问卷86份，收回有效问卷86份，有效率100%。

1.3 观察指标

1.3.1 ICU患者意识模糊评估法(CAM-ICU)[6]利用RASS评分表，评估患者意识水平，得分范围-5分至+4分，分别表示不可叫醒、深度镇静、中度镇静、轻度镇静、嗜睡、清醒且安静、烦躁不安、躁动、极度躁动及攻击性；在RASS得分为-3分～+4分时，采用CAM-ICU评估表单评估患者是否存在谵妄，表单包含4个特征，分别为特征1(意识状态急性改变或波动)、特征2(注意力障碍)、特征3(意识水平改变)及特征4(思维混乱)，同时满足特征1和特征2，并伴有特征3或特征4的临床表现，表示CAM-ICU呈阳性，即谵妄存在。

1.3.2 急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ评分)[7]该评分系统由急性生理学评分(APS)、年龄评分及慢性健康状况评分3部分组成，其中APS包含12项生理指数，选择转入ICU最初24 h内的最高值与最低值，并分别进行0～4级评分，总分=APS+年龄评分+慢性健康评分，总分最高为71分，得分越高说明患者病情越重。

1.3.3 低心排出量综合征诊断[8]符合以下两项临床表现即可诊断为低心排量综合征：收缩压下降超过术前血压20%；尿量每小时少于0.5 ml/kg；中心静脉压>1.73 kPa；中心体温与体表温度差大于5 ℃；心脏指数(IC)<2.5 ml/m2。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验。影响心脏外科重症监护病房患者发生谵妄的相关因素采用多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 心脏外科重症监护病房患者发生谵妄的单因素分析 调查结果显示，本组86例患者中28例发生谵妄，占32.56%。高龄、家庭成员缺失、APACHEⅡ评分≥10分、机械通气时间>6 h 及CSICU滞留时间>24 h为影响心脏外科重症监护病房患者发生谵妄的相关因素(P<0.05)，见表1。

表1 CSICU患者发生谵妄的单因素分析

2.2 变量赋值表(表2)

表2 变量赋值表

2.3 影响CSICU患者发生谵妄的多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析显示，年龄、家庭成员缺失、APACHEⅡ评分及机械通气时间是影响心脏外科重症监护病房患者发生谵妄的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 影响CSICU发生谵妄的多因素logistic回归分析

3 讨 论

近年来，危重症的诊治水平随着医疗技术的不断进步而提高，但ICU谵妄也成为一种新的隐患。ICU谵妄[9-10]也称ICU综合征，是患者在ICU中出现的中枢神经系统急性功能性障碍。已有研究指出[11]，ICU谵妄是导致患者在重症监护病房发病率及病死率上升的主要原因之一。ICU谵妄具有隐匿性，所以往往不受医护人员的重视，因而有超过70%的患者未得到明确诊断与及时治疗[12]。本研究调查结果显示，入住本院CSICU的心脏外科术后患者86例中，共有28例患者发生谵妄，占32.56%。多因素logistic回归分析结果显示，高龄、家庭成员缺失、APACHEⅡ评分≥10分及机械通气时间>6 h是影响心脏外科重症监护病房发生谵妄的独立危险因素(P<0.05)，对以上独立危险因素进行分析，具体如下：

3.1 年龄 有研究表明[13]，年龄是ICU谵妄的基本要素之一，高龄患者由于身体机能退化从而导致谵妄高发。本研究结果显示，年龄越高的患者其ICU谵妄的发生率明显越高(P<0.05)。分析原因如下：老年人器官功能逐渐老化，生理功能发生改变，药物的代谢水平较低，环境的适应能力较差，从而导致谵妄的发生；老年人通常伴有其他多种疾病，如高血压、糖尿病及认知功能障碍等，而高血压会造成患者脑细小动脉硬化，造成其脑组织供血不足、脑水肿及精神改变等，更易引发谵妄。因此，CSICU必须重视加强高龄患者的精神状态监测，做好ICU谵妄预防工作，及时发现并排除高龄患者发生谵妄的高危因素，以降低ICU谵妄的发生率。

3.2 家庭成员缺失 有研究表明[14]，社会支持不仅能提高患者的心理满足感，还能有效缓解其负面情绪，而家庭及家族是患者获得社会支持的有效途径。本研究结果显示，存在家庭成员缺失的患者其ICU谵妄发生率明显更高(P<0.05)。分析其原因可能为：ICU病房环境相对封闭、压抑，患者易产生恐惧、焦虑及紧张等负面情绪；ICU内规定限制了家属探视时间，患者在ICU病房特殊环境下缺乏与亲属的沟通交流，无法获得有力的社会支持，负面情绪得不到有效缓解；ICU患者往往存在睡眠时间减少及睡眠质量下降等情况，对其身心健康均造成不利影响，进一步加重其心理负担，从而导致谵妄的发生。因此，医护人员术前应加强对患者的健康宣教与沟通交流，帮助其适应陌生环境，缓解其负面情绪，术后合理安排亲属探视，并指导家属减轻患者心理负担，同时应尽量改善ICU内部环境，为患者提供舒适安静的病房。

3.3 APACHEⅡ评分 健康评价是监测和治疗急性生理学的异常变化，通过对多项生理学参数异常程度进行量化而加以评定，可以有效对急性疾病的严重程度进行分类，并进行相应处理。本研究结果显示，APACHEⅡ评分越高的患者其ICU谵妄发生率明显越高(P<0.05)。分析其原因可能为：满足慢性器官功能不全或免疫功能抑制诊断标准的患者才有APACHEⅡ评分，而该系统内的年龄、手术类型(急诊或择期)、高血压及慢性阻塞性肺疾病等生理指标正是影响谵妄发生的相关因素。因此，医护人员应使用APACHEⅡ评分系统对患者病情进行快速评估，并作为预测谵妄的重要因素，及时对谵妄高危患者采取应对措施。

3.4 机械通气时间 有研究表明[15]，心胸外科术后患者谵妄发生较为普遍，其中约80%的机械通气患者都发生过谵妄。本研究结果显示，机械通气时间>6 h的患者其ICU谵妄发生率明显更高(P<0.05)。分析其原因可能为：随着机械通气时间的延长，患者机体各器官与组织血液灌注时间及ICU滞留时间也越长，导致呼吸功能衰竭及低心排量综合征的概率升高，大脑细胞的血液供给随之减少，从而导致发生ICU谵妄，同时，治疗过程中为防止意外拔管，常使用约束带固定患者上肢，而这会进一步加重患者的心理负担，导致其发生谵妄的概率升高。因此，治疗过程中医护人员应合理使用机械通气，尽量鼓励患者自主呼吸，并依据病情尽早拔管。

综上所述，高龄、家庭成员缺失、APACHEⅡ评分≥10分及机械通气时间>6 h是影响CSICU患者发生谵妄的独立危险因素(P<0.05)。医护人员应重视CSICU患者发生谵妄的预防工作，加强对高龄患者的精神状态监测，改善ICU病房环境，及时发现并疏导术后患者的负面情绪，尽量缩短机械通气时间，以降低谵妄的发生率。