不同肠道准备对吻合器痔上黏膜环切术患者肠道清洁度及肛门功能的影响

谢绮雯 林跃纯 义夏英

吻合器痔上黏膜环切术(PPH)首创于意大利学者Dr．A．Longo博士，于1998年提出，经过临床多年实践现已向微创电凝技术发展，并取得显著临床成就[1]。该技术主要为齿状线上操作，可将痔疮血液供给切断并拉回原位，具有定位精确、安全、微创以及根治的效果，同时术后恢复良好，对于痔疮特别是重度痔疮患者的治疗带来极大福音[2]。临床观察发现[3]，PPH手术预后与术前肠道清洁度以及肛门护理与术后不良反应、功能恢复等具有关联作用。因此，本研究探讨术前不同肠道准备对PPH手术患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年8月至2019年6月我科收治的行PPH手术患者62例为研究对象，纳入标准：符合美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会制定的《痔诊断和治疗指南》[4](2010修订版)临床诊断标准；患者对此研究同意知晓并签署知情同意书。排除标准：伴有结直肠癌；存在精神病史或意识不清；妊娠或哺乳期女性；伴有其他胃肠道疾病；影响此次研究的基础性疾病。按照患者意愿等分为研究组和对照组。研究组：男11例，女20例；年龄24～51岁，平均(34.25±8.64)岁。对照组：男12例，女19例；年龄23～50岁，平均(33.27±7.65)岁。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究组 取低剂量聚乙二醇电解质散剂，肠镜检查前4 h与温水750 ml冲服，1 h内饮用完毕，饮用过程中需不断按摩患者腹部，起到软化肠内粪便、加强药物浸入的作用，还可降低患者肠胃不适。粪便等肠内容物排出后开始灌肠，取生理盐水加至温热逐步缓慢灌肠，以患者排出透明无色液体即可停止。

1.2.2 对照组 取20%甘露醇口服，成人剂量250 ml，服用后持续按摩患者腹部，粪便等肠内容物排出后开始灌肠，取生理盐水加至温热逐步缓慢灌肠，以患者排出透明无色液体即可停止。

1.3 观察指标 比较两组患者术后不良反应发生率、肛门功能、肠道清洁度。不良反应包括腹痛腹胀、乏力、呕吐/恶心等。采用Wexner便秘评分评价两组患者肛门功能，包括大便次数、排便困难、排空感、疼痛、排便时间、协助排便、排便失败次数、便秘病程8个条目评价，总分30分，分值越高肛门功能越差[5]。肠道清洁度采用渥太华肠道准备评分量表[6]评价，分为左半结肠、横结肠、右半结肠，分别为0～4分，0分为最好：黏膜清晰，无粪便残留，液体澄清；1分为较好：少许浑浊液体或残留粪便，不用冲洗、吸引，黏膜仍清晰；2分为一般：黏膜被粪便、浑浊液体掩盖，吸引后黏膜清晰(不需冲洗)；3分为较差：粪便虽掩盖肠腔黏膜轮廓及细节，但通过反复冲洗及吸引，视野仍能清楚可见；4分为最差：大量固体粪便完全覆盖及堵塞肠道，虽经反复冲洗、抽吸，始终无法获得满意视野。0分表明肠道清洁优，1～2分表明肠道清洁良，≥3分表明肠道清洁差。

2 结 果

2.1 两组患者不良反应发生率比较 研究组术后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者不良反应发生率比较(例)

2.2 治疗前后两组患者Wexner评分比较 治疗后，研究组Wexner评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后两组患者Wexner评分比较(分，

2.3 两组患者肠道清洁效果比较 两组患者肠道清洁效果比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者肠道清洁效果比较(例)

3 讨 论

近年来，随着饮食结构及生活方式的变化，肛肠科痔疮患者数量居高不下，临床以Thomson的肛垫下移学说理论为主，该学说将痔纳入人体正常解剖结构，属于环状海绵样的齿状线上段的组织带[7]。临床研究发现，痔疮引发因素与患者饮酒、便秘、职业习惯、长时间久站或久坐以及进刺激性食物等有联系[8]。临床多采取PPH治疗，但术前高质量的肠道准备对于PPH手术患者预后及功能恢复至关重要[9-10]。本研究既结合了传统护理，又主张以患者实际需要为出发点，评估患者饮食、生活作息、既往病史，制定科学的肠道准备方案，为进一步提高PPH手术成效打下基础。

本研究研究组采用的聚乙二醇电解质散剂属于高分子长链的非分泌性、非吸收的聚合物，在结肠内不会受到菌群的影响而产生气体，可促使水平最大程度于肠腔内保留，还可促使局部渗透压加大，在加大含水量的同时，也可提高排泄效果。采取低剂量聚乙二醇电解质散剂在一定程度上避免了因浓度较大而导致的呕吐、恶心、腹胀等不良问题，配合生理盐水灌肠对肛周及肠内部刺激更小，患者耐受度也更高。对照组中采用的甘露醇与聚乙二醇电解质散剂的区别是，当剂量控制不佳时容易造成水电解质紊乱，反之，甘露醇所引起腹胀等不良反应则较低剂量聚乙二醇电解质散剂更为多发[11]。本研究结果显示，研究组术后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。原因如下：聚乙二醇电解质散剂低剂量条件下进入人体后可与肠腔内水分子固定结合[12]，促使粪便含水量增加，引起消化液大量排除肠道，但不会对肠道的分泌及吸收造成较大影响。本研究结果显示，治疗后研究组Wexner评分低于对照组(P<0.05)，这与对照组患者术后不良反应多存在一定关联性[13]。而肠道清洁度方面两组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)，由于本研究采取的口服联合灌肠模式，在肠道清洁方面普遍较佳，而灌肠溶液则利用的生理盐水，不会因人体内部微生态环境刺激过大造成患者不适，因此肠道清洁度均较好[14]。

因多数患者对术前肠道准备以及肠镜检查认知度不足，易出现抵触、恐惧心理，需提前告知其肠道准备时出现的不良反应和解决方案，同时观察患者身体基本情况，包括既往病史、术前心理状态、有无肠梗阻、疝气、急腹症或者消化道出血、药物禁忌证等情况，询问患者近期的饮食、排便、睡眠、生活习惯是否规律等内容，综合了解患者实际后开展术前健康知识讲解。肠道准备前需告知患者本次实施的药物剂量、服用方式及注意事项，同时在术前禁食12 h，禁饮4～6 h。手术完毕后清洁肛周，并敷上专用药，预防可能出现的低血糖、脱水等症状。同时注意饮食以清谈为宜，餐量适当。疼痛属于痔疮术后较为普遍的应激反应，虽PPH手术的微创效应有了一定的疼痛缓解效果，但可采取体位指导及呼吸方式进一步缓解，也可采取精神转移法、视觉转移法等措施降低患者对自身症状的注意力，但如果患者疼痛耐受度低，表现较为强烈可在医师指导下应用镇痛药物止痛[5]。内裤穿着以轻柔、透气、宽松材质为佳，以降低对肛周的刺激，减轻摩擦、疼痛等不适。

综上所述，PPH手术患者在术前实施不同肠道准备发现，甘露醇及聚乙二醇电解质散剂的肠道清洁度均良好，但聚乙二醇电解质散剂不良反应低，术后肛门功能较好，临床上更值得应用。