MSCT在原发性肝癌合并门静脉癌栓诊断中的价值

徐州市中医院影像科(江苏 徐州 221000)

王 宇 严金明 刘 冬

原发性肝癌(HCC)为我国常见恶性肿瘤，好发于40～50岁人群，男性多于女性，目前对HCC病因和发病机制尚未完全确定[1]，尽管目前HCC早期诊断、早期治疗得到不断普及，患者的总体疗效得以明显地提高，但HCC合并门静脉癌栓患者的预后依然较差，据统计晚期肝癌患者中约有90%存在门静脉癌栓[2]。研究发现门静脉癌栓(PVTT)蔓延至主干所致的顽固性腹水、门脉高压症以及食管胃底静脉曲张破裂出血等是导致患者短期死亡的主要原因[3]，目前HCC患者合并有PVTT的早期鉴别诊断仍是现阶段临床医师急需解决的难点。随着影像学技术不断完善和改进，多层螺旋CT(MSCT)广泛应用于临床疾病诊断中，MSCT的快速扫描可用于提高图像的时间、空间以及对比分辨率，在显示肝癌患者门静脉是否受累、受累部位以及范围等方面有明显优势[4]，但关于MSCT在HCC合并PVTT诊断中的价值尚未完全明确，为此本文展开临床回顾性分析，具体结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2016年8月～2019年8月本院收治的70例HCC患者为研究对象，(1)纳入标准：临床资料和随访资料完善；符合HCC诊断标准[5]；未合并其他恶性肿瘤；不存在明显的心、肺、肾等重要脏器功能障碍。(2)排除标准：无CT检查绝对禁忌症；妊娠期或处于哺乳期的妇女；敏感体质。70例HCC患者，男性36例、女性34例，年龄28～75岁，平均年龄(46.52±3.02)岁，其中巨块型肝癌27例、结节型肝癌18例、弥漫型肝癌25例。

1.2 检查方法(1)MSCT检查：入组患者均采用64排螺旋CT扫描机(SIEMENS SOMATOM Sensation)进行检查，检查范围沿膈顶直至肝右下缘，所有患者均行MSCT平扫以及增强扫描，对比剂浓度370mgI/mL(注射速度4ml/s)，先取20mL预注射法，注射速度4mL/s，选第一肝门层面为同层动态扫描靶平面，对患者肝门区肝动脉主干、门静脉主干以及同层下腔静脉峰值时间进行检测，从而明确全肝灌注式动态CT扫描的各期启动时间；随后再予对比剂(注射速度4mL/s、注射总量100mL)；分别在动脉期、门脉期、静脉期对全肝行层厚2mm的薄层扫描。利用后处理软件进行三维重建，对动脉期、门脉期、静脉期所有数据分别用最大密度投影(MIP)、多平面重组(MPR)、曲面展开(CPR)、容积重建(VR)的三维重建方法进行重建处理分析，同时结合原始图像对PVTT的显示状况进行评估。(2)DSA检查：入组患者采用GE SCVPlus DSA造影机进行检查，在锁骨下动脉或股动脉进行插管，将导管插在肝脏固有动脉上行造影操作，借助高压注射器注射进去20mL优维显(注射速率设为4～5mL/s)，对肝脏动脉期以及实质期的图像进行记录。

1.3 分析指标(1)MSCT诊断HCC合并PVTT的结果与DSA结果对比分析；(2)HCC合并PVTT患者的MSCT影像学特征分析；(3)典型病例影像学图像分析和处理。

1.4 统计学处理采用SPSS20.0软件分析处理研究数据，计数资料以率(%)表示，一致性分析采用Kappa检验，0.75＜Kappa≤1为诊断一致性极好，0.40＜Kappa≤0.75为诊断一致性好，0≤Kappa≤0.40为一致性差。

2 结 果

2.1 MSCT诊断HCC合并PVTT的结果与DSA结果对比分析以DSA结果为标准，MSCT诊断HCC合并PVTT的Kappa值为0.737，而MSCT诊断HCC合并PVTT的灵敏度、特异度、准确度分别为89.29%、85.71%、87.14%，见表1。

表1 MSCT诊断HCC合并PVTT的结果与DSA结果对比分析(n)

2.2 HCC合并PVTT患者的MSCT影像学特征分析(1)癌栓的分布：本组70例HCC患者，经MSCT诊断共有31例HCC患者合并PVTT，其中单纯门脉主干癌栓21例，占67.74%，右支癌栓4例，占12.90%，左支癌栓3例，占9.68%，门脉主干加右支癌栓2例，占6.45%，门脉主干+左支癌栓1例，占3.23%。(2)PVTT的MSCT影像学表现：MSCT平扫可见门静脉出现扩张，腔内癌栓呈低或高密度影，共有24例出现此征象，占77.42%；肝动脉期，有16例门静脉低密度癌栓内部周围可见网状动脉血管，占51.61%；PVTT门静脉内密度较低，附近由密度变大或条带状门静脉管壁紧紧包围，有23例癌结节旁上受影响肝脏实质呈鳞片状或强化楔形状，占74.19%；门静脉期，门静脉管腔内物质缺失，癌栓呈柱形、分叉形或树枝形，在PVTT阻塞区，肝段密度较正常值小，31例患者均有此征象，占100.00%。见图1-4。

3 讨 论

H C C 发病率居全球肿瘤的第五位，由于H C C 癌灶易侵犯肝内血管，且门静脉解剖学特点、区域性门脉高压、门脉血流逆流等，均可致H C C 侵犯门静脉形成PVTT[6]。研究表明约44.0%～62.2%HCC患者诊断时合并有PVTT，而PVTT可致肝内肿瘤扩散、门静脉高压以及肝脏缺血损伤等[7]，有研究显示未经治疗的HCC合并PVTT患者预计生存期约2～4个月，预后较差[8]，因此，HCC合并PVTT的早期诊断、治疗对改善患者的预后有重要的临床意义。目前B超、CT、MRI、DSA等是临床上诊断PVTT的常见方法，PVTT常继发于肝癌，患者肝脏常存在明显的占位病变，PVTT在B超检查下均为门静脉处占位性病变，彩色多普勒超声则可探测到PVTT内血液流动呈动脉性波动[9]，但两者在显示PVTT诊断中仍有局限性，CT、MRI在PVTT鉴别诊断中虽均可提供一定参考信息，但CT检查期间易受检查者技术以及经验的影响，而MRI检查中较难对门静脉腔内癌栓以及缓慢血流信号变化进行区分，并且检查结果受呼吸运动的影响较大，DSA虽可作为HCC合并PVTT诊断的金标准，但其属于有创检查[10]；MSCT检查及其三维重建技术因有更高的空间分辨以及三维立体感强，并且检查过程中不受肠道气体干扰等优势[11]，广泛应用于腹部疾病鉴别诊断中。

图1 为HCC合并PVTT，动脉期门静脉提前显影，瘤栓形成，门静脉旁可见扩张增粗的滋养动脉；图2 门脉左右支内及腔静脉内均见充盈缺损(癌栓)；图3-4 动脉期门静脉早显，门脉期见充盈缺损(癌栓)。

本次分析结果显示：MSCT在HCC合并PVTT鉴别诊断中的灵敏度、特异度、准确度为89.29%、85.71%、87.14%，与DSA诊断结果的一致性极好，且MSCT检查发现HCC合并PVTT患者癌栓分布：67.74%为单纯门脉主干癌栓，12.90%为右支癌栓，9.68%为左支癌栓，6.45%为门脉主干+右支癌栓，3.23%为门脉主干+左支癌栓，并且HCC合并PVTT患者存在典型的MSCT影像学表现，由此初步证实了MSCT在HCC合并PVTT鉴别诊断中有明确的应用价值。MSCT检查技术可明显提高图像时间、空间分辨率及对比分辨率，能够准确地判断HCC合并PVTT的供血来源以及血供丰富程度，并能鉴别癌栓良恶性及范围[12]，在评估癌栓是否合并分流量大小及与周围组织结构的关系方面有积极作用，为HCC合并PVTT的诊疗提供参考[13]；此外，文献报道MSCT后处理技术，利于获取良好的MSCT血管造影图像，以一种更为直观的方式对血管解剖特征进行显示，有助于PVTT的鉴别诊断，这也是MSCT在HCC合并PVTT鉴别诊断中有明确优势的重要原因[14]。但值得注意的是，在MSCT检查中，需准确掌握门静脉强化峰值期时间，以获取良好的MSCTP图像，此外MSCT动态扫描期间需先采取小剂量预注射法，并且在获取门静脉小剂量对比剂峰值时间的基础上需再向后延迟一定扫描时间以行MSCTP，这些都是提高PVTT准确诊断的关键[15]。

总之，MSCT能够准确地对HCC合并PVTT进行鉴别诊断，为本病的临床诊治提供更多的重要信息，有广阔的临床应用前景。