成本视角下公立医院医疗服务分级定价机制模型

蒋 帅，付 航，苗豫东

(1.郑州大学第一附属医院国家远程医疗中心,郑州 450052；2.郑州大学第一附属医院办公室,郑州 450052；3.河南省人民医院(郑州大学人民医院)科研与学科建设部,郑州 450003)

医疗服务价格改革是解决人民群众看病就医的重大民生问题，一直是医疗服务领域改革的重要内容。2016年，国家出台医疗服务价格改革意见，以指导地方积极探索医疗服务价格形成机制，虽然已经进行多次价格调整，但现行的医疗服务价格相对扭曲，价格机制运行效率低下[1]，亟需完善医疗服务价格形成机制。本研究深入剖析医疗服务定价的核心要素，以医务人员技术劳务价值成本为核心，充分考虑地区社会平均期望薪资、医疗服务资源消耗、医院级别、医疗服务能力和质量等因素，来确定医疗服务分级模式，并从第三方视角提出一种具有波动性的医疗服务分级定价机制模型。

1 医疗服务分级定价思路与框架分析

1.1 医疗服务价格基本内涵医疗服务具有一定的公益性和福利性，决定其价格不能完全依靠市场自发形成，而应由政府参与制定。通常，医疗服务价格是指在医疗服务活动中，政府或医疗机构根据所提供医疗服务消耗的成本与收益等内容而确定的单位收费标准[2]，狭义的医疗服务价格是指医疗技术服务收费；广义的医疗服务价格指医疗机构向患者提供服务过程所发生的所有费用[3]。本文认为，医疗服务归根结底是医疗服务人员的技术服务，换句话说，医疗服务活动是指医疗服务人员技术提供与患者健康收益之间的不完全市场交换行为。因此，医疗服务价格则为达成不完全市场交换行为的货币表现形式，反映医务人员的技术服务价值和患者健康收益价值。

1.2 医疗服务分级定价思路分析医疗服务价格改革的关键是逐步理顺比价关系，分级定价和动态调整是重要手段。根据医疗服务价格基本内涵，制定医疗服务价格，不仅要考虑提供医疗服务的成本消耗，还要考虑患者获得的健康收益，这是本文定价的核心和主线。医疗服务定价有三个核心要素，即定调价主体、客体和方式，即回答谁来定价、给谁定价、怎么定和怎么调的问题[3]。通过调查发现，政府指导价作为医疗服务的收费标准，是一种最高限价，即可下调不可上浮。而现实中，公立医院往往采用最高价格，缺乏有效波动空间和价格激励性。

本研究主要根据改革要求，即考虑医疗机构等级、医师级别和市场需求等因素来分级定价。为简化定价思路，本研究将成本消耗划分为物资成本和人力成本，将患者的健康收益用医疗服务质量来表达，医保机构支付医疗价格时要充分考虑医疗成本消耗和患者健康收益。在政府主导下，患者委托医保机构与医疗机构达成均衡价格。具体价格形成的基本框架如图1所示。

图1 分级价格形成的基本思路与框架

2 医疗服务定价机制模型分析

医疗服务收费类别可以是医疗服务项目、病种、服务单元等，其定价原理大同小异，可参考执行。本研究以医疗服务项目为例，构建医疗服务定价机制模型。

2.1 成本消耗分析在信息不对称的前提下，有效测定成本是合理制定医疗服务价格的关键。本研究拟测算出每个医疗服务项目消耗的总成本，包括人力成本(C人)和物资成本(C物)。物资成本指除药品之外的非人力成本，或称直接耗物价值[4]，相对比较容易客观测算，反而人力成本最难真实衡量。下面重点分析人力成本，即以初级医师为基础，计算其单位劳务成本(元/时)：

(①)

其中，调整倍数是为了体现医务人员的技术劳务价值要高于社会平均劳务价值，并借鉴国外水平，取3～5倍[3]。

医务人员分级包括职业类别(医师、护士、技师、药师、工勤等)和职称级别(初级、中级、副高级、正高级)两部分，可以按照一定的比例系数(可协商确定，不妨设前者比例系数为1.0∶0.9∶0.8∶0.8∶0.7，后者比例系数为1.0∶1.2∶1.5∶1.8)，分别测算不同医务人员的标准劳务成本(表1)。

表1 不同职业类别和职称级别的医务人员标准劳务成本(Mij)测定情况

医务人员在开展医疗服务活动时，不同的医疗服务项目消耗的基本人力、时间以及技术难度和风险程度也不尽相同，这直接影响到人力成本。本研究从《全国医疗服务价格项目规范工作手册》(2012版)中获取医疗服务项目对应的“基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度”量化数据(未赋值的实验室诊断类项目除外)。根据技术难度和风险程度赋值情况[5]，分别将其除以100，以获得相应系数K技术难度和K风险程度(取百分值)。比如，主任医师门诊诊察费(AAAA0003)的基本人力消耗及耗时为“医1；平均耗时20分钟”，技术难度为d70，风险程度为d60，故取标准人力成本为1×1.8M0，K技术难度为0.7(=70/100)和K风险程度为0.6(=60/100)。开展某医疗服务项目单位时间内的每医师劳务成本为

Cij=Mi0+[(Mij-Mi0)×K技术难度×K风险程度]

(②)

开展某医疗服务项目所需人数为N，平均耗时为t，则消耗的人力成本为

C人=C′ijNt

(③)

这时，若将其他影响因素用系数λ代替，可以将某医疗服务项目的价格(P)界定为

P=λ(C人+C物)

(④)

2.2 其他影响因素分析基于前述的公式④，尽可能地挖掘λ所表示的其他因素综合影响情况，包括医疗机构级别、供求关系、区域经济水平、政府行政部门、价格相关政策等。据此，分析医疗服务机构的功能和级别。当前，不同级别医疗机构提供同一服务项目的价格也不同。由于现行的“三级十等”医院分级标准，已不适应医疗市场需求和社会发展需要[3]。根据2018年卫生健康统计年鉴，在一、二、三级医院中，2017年甲等医院个数占比分别为22.93%、51.18%和58.12%，而丙等医院个数占比分别为2.47%、0.95%和1.15%，且呈逐年降低趋势。结合现实情况，“丙等”医院的划分意义并不太大。本研究将医疗机构划分为“三级五类”(表2)，即三级A和B类医院；二级A和B类医院；一级医院(不再细分类别)。本划分方式除了可以细分医疗服务价格，也可推动我国改革医院等级分类标准，以适应新时期医院等级区分的现实需要。

表2 公立医院医疗服务分级价格情况

考虑到同样的三级A类医院，其服务能力和质量也会有较大差别，同样的医疗服务制定同样的价格(服务有差别，价格无差别)是不公平的，也是不科学的。建议基于SERVQUAL质量评价模型[6-7]，构建综合医疗质量评价指标，对公立医院的服务质量评价结果进行排序，划分医院得分范围，将不同得分的医院归到相应的分级价格类别中，进而执行相应的医疗服务价格(表2)，比如某医疗服务项目在三级A类医院中，可根据前5年的总体医疗服务质量确定其接下来的5年价格应该采用哪一种(如3A-2-1、3A-2-2或3A-2-3)。这种做法完全可以通过信息化手段来实现，这种服务质量分级能够盘活医疗服务价格，实行动态调整，促进医疗机构控制成本和提升服务质量。

众所周知，医疗服务需求水平受到购买意愿和支付能力的影响，也就是说，经济发展水平较高的地区，一定程度上提高医疗服务价格并不会对需求产生很大影响。对缺乏弹性的医疗服务或产品，需求对价格的变化反应并不敏感，这也是政府参与价格管制的原因。此外，医疗保险对参保患者而言，由于医保为其支付部分或者全部的医疗费用，相当于降低医疗服务的直接支付价格，这样会增加需求量。因此，要综合考虑这些因素，采用合理的方式确定医疗服务价格，比如最高限价、最低限价等方式。具体多少合适，应按照医疗服务价格改革要求，考虑在政府主导下，由主要利益相关方(医疗机构、医保机构等)谈判确定医疗服务基准价格和波动幅度，最终形成具有一定激励性的政府备案价格，激活医疗服务价格。

2.3 分级定价模型构建医疗服务定价要以社会效益、适度利润和服务价值等[8]为原则，本文通过医疗保险机构和医疗机构等主要利益相关方，充分考虑成本消耗和健康收益以及其他因素后，进行协商谈判，确定每一级别医院的上浮和下调价格幅度(表2)，以形成均衡价格，即α级医院的基准价格(α=1,2,3)

(⑤)

其中，1≤i≤n，Pi和fi为医疗服务价格的利益相关者i确定的价格和谈判中的价格权重，比如不同级别医院代表、医疗保险机构代表等。

联立①、②、③、④和⑤式，得出某一医疗服务项目的医疗服务分级价格(表2)。

2.4 分级定价模型应用分析根据某地统计年鉴，获取近5年在岗职工社会平均工资(分别为60 624元/年、65 720元/年、71 963元/年、79 684元/年、88 327元/年)，取①式的调整系数为3，计算出初级医师的单位劳务成本为104.07元/时，以主任医师门诊诊察费(AAAA0003)为例，需要主任医师1名，平均耗时1/3小时，技术难度为d70，风险程度为d60。以某三级医院的人力成本占45%为例，则有

主任医师级别的标准劳务成本：

104.07×1.8=187.33(元/时)

开展该项目的单位时间内每医师劳务成本：

104.07+(187.33-104.07)×0.7×0.6=139.04(元/时)

进而计算出该诊疗项目的主任医师门诊诊察费的人力消耗(人力成本和物资成本)：

人力成本为139.04×1×(1/3)=46.35(元)

物资成本为(46.35÷0.45)×(1-0.45)=56.65(元)

在不考虑其他影响因素情况下，完成该诊疗项目所消耗的成本为103元。

在考虑医院级别、服务能力和质量等其他影响因素后，这里假定以医院和医保机构为代表谈判后的价格仍为103元(即为基准价格)，上浮幅度F4为5%。各利益相关方判定某一医院应该归属3B-1-3类别。则有

该医疗服务项目价格为103×(1+5%)=108.15(元)

当然，整个谈判和测算过程比较复杂，这里只是理论探索和样例分析，其科学可行性需要进一步实践论证。

3 小 结

探索合理制定医疗服务价格一直是公立医院改革的重要内容。本研究将医疗服务成本进行划分，重点关注体现医务人员技术服务价值的人力成本，紧扣成本消耗与健康收益(医疗服务质量)这条价值医疗主线，引入利益相关方的价格谈判思想，综合各种影响因素后，探索形成医疗服务价格分级定价机制模型。其中，价格分级主要考虑医院服务能力和服务质量，同一服务项目(病种等)在同一级别医院内有不同价格，即波动价格。事实上，利用信息化手段，测算相应的评价指标(波动幅度、医院服务质量等)并不困难。本研究从第三方视角，理论探索医疗服务分级定价机制模型，为今后医疗服务价格实践提供思路。