三角形翻转真皮瓣在乳头内陷中的临床应用

李晶晶，游传华

海南医学院第一附属医院整形美容外科，海南 海口 570102

乳头内陷是指乳头凹陷于乳晕之中，临床表现为部分或全部乳头埋没于乳晕平面下，多为先天畸形，乳头周围可积存污垢且乳腺分泌物难以排出，极易引起瘙痒、湿疹、炎症、组织糜烂及异味，严重的乳头内陷还会让婴儿吸吮困难，妨碍哺乳造成不便，同时还影响女性乳房的整体美观，对女性心理造成一定创伤[1]。矫正乳头内陷主要有外科手术治疗和非手术治疗两大类，物理治疗有效，但机械牵拉效果不理想的还是需要手术矫正。手术治疗方式很多，本文采用JEONG 等[2]报道的对称三角形翻转真皮瓣，手术操作相对简单，无回缩复发，术后效果满意，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年5 月至2019 年5 月在海南省医学院第一附属医院整形美容外科门诊就诊的先天性乳头内陷患者10 例(17 侧)，均为女性，年龄20～32岁，平均(25.1±3.1)岁；Ⅱ型7例、Ⅲ型3例；已哺乳5例，未哺乳5例。

1.2 方法

1.2.1 切口设计 标记乳头乳晕范围，在乳头水平位设计对称的三角形皮瓣切口，等腰三角形的底边为皮瓣蒂部，位于乳头基底部，宽度为乳头基底周长的1/4，三角形的高度(AB，A’B’)也就是皮瓣的长度，相当于乳头基底的直径(EE’)，见图1。

图1 手术设计示意图

1.2.2 手术方法 患者取仰卧位，1%利多卡因进行浸润麻醉，1#线贯穿缝合乳头作为牵引将内陷的乳头牵出体表，依据图1 中示意方式设计水平对称的三角形皮瓣，沿设计线切开，去除三角形皮瓣区域(BCD、B'C'D')表皮，皮瓣应携带乳晕区肌层及皮下组织以增加皮瓣厚度，然后在乳头下方钝性分离，形成贯通隧道，并松解内陷的乳头，向内下翻转皮瓣，皮瓣交叉远端固定于对侧三角形区域底边位置(皮瓣远端B 点向下向内翻转，固定于A'点位置，皮瓣远端B'点固定于A点位置)，可吸收线缝合皮下，6-0 尼龙线V-Y 缝合皮肤，局部外涂抗生素软膏，纱布中间开孔留空乳头位置包扎切口，乳头牵引线保留，胶布黏贴固定牵引线于乳头上方皮肤，术后7 d拆线，乳头持续牵引至拆线时拆除牵引线。

2 结果

2.1 治疗情况 本组10 例患者术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染，无乳头坏死。术后随访6～12个月，乳头外观挺拔，突度佳，无复发，无瘢痕增生，乳头感觉无减退，随访期间未观察到哺乳情况。

2.2 典型病例 患者，女，23岁，先天性双侧乳头内陷Ⅱ型，未婚未育，局部偶有瘙痒，因影响外观于门诊就诊求治。专科检查：双侧乳房发育正常，双侧乳头内陷，乳头全部凹陷在乳晕之下，挤压后可将乳头牵拉出乳晕，放松后再度缩回，乳头大小较正常偏小。手术时间：2018 年6 月18 日，采用上述方法进行手术治疗，术后切口Ⅰ期愈合，无切口感染，无乳头坏死。随访观察12 个月，乳头突出乳晕，无回缩，外观佳，瘢痕不明显，乳头感觉正常，见图2。

图2 典型病例

3 讨论

乳头内陷是临床上较为常见的女性乳房发育畸形，不同人群报道的发病率差异较大。临床上将乳头内陷分为3类：Ⅰ型，乳头部分内陷，乳头颈存在，轻微挤压乳晕皮肤即可将乳头挤出，挤出乳头大小与常人相似，乳头突出可保持几分钟的时间，然后恢复内陷的状态；Ⅱ型，乳头全部内陷在乳晕中，需要很用力才能将乳头拉出，但是很快就恢复内陷状态，乳头较正常小，多半没有乳头颈，大部分乳头内陷的患者是这一型；Ⅲ型，乳头没有突出，完全埋于乳晕之中，无法使内陷乳头拉出[1，3]。Ⅰ型乳头内陷通过机械牵拉等非手术的保守治疗方法及可以改善，Ⅱ型和Ⅲ型则多需要手术矫正。

乳头内陷主要因为乳头及乳晕平滑肌发育不良、乳头下组织空虚缺少支撑以及乳腺导管短缩、附近组织纤维化挛缩[4]。因此手术矫正的原则主要是：松解引起乳头内陷的纤维束改善短缩、组织填充支撑空虚乳头防止回缩、缩窄乳头基部塑形乳头颈重建乳头突度[5]。各种方法各有利弊，如何在不破坏正常乳腺导管、血管、神经的基础上重塑乳头外形、减少复发率是手术的重点。

目前临床治疗乳头内陷的方法有很多种，尤其是Ⅰ型和Ⅱ型乳头内陷更倾向于保守治疗和采用器械持续牵引为主，但持续牵引适应范围较窄，且需要长时间佩戴矫正器，影响日常着装和剧烈运动，主要并发症有皮肤糜烂、乳头坏死、瘢痕形成、乳头感觉异常、容易复发等[6]，对于不能耐受矫正器、复发以及Ⅲ型乳头内陷，仍然需要手术治疗。

外科手术常用的有微创缝线法、乳晕多瓣法、乳头乳晕真皮瓣法及其改良术式、乳晕及乳腺组织瓣转移填充法及其改良术式、组织移植及生物型人工材料填充法等，采用何种术式应根据患者基本情况选择，并符合以下原则：①操作简单、对组织损伤小；②乳头形态自然，与乳晕协调；③乳头血运良好、乳头感觉正常、勃起功能正常；④手术切口隐蔽、术后切口愈合后瘢痕不明显；⑤后期复发可能性低；⑥保留哺乳功能[7]。

本文采用对称三角形翻转真皮瓣[2，8]，临床效果满意，总结如下：①与菱形真皮瓣[9-11]相比，菱形真皮瓣以推进方式固定皮瓣，存在朝向两侧蒂部的拉力，使得乳头下方的组织量相对少，支撑力不足，且菱形切口缝合后局部张力较高，影响皮瓣蒂部血运，术后乳头缺血坏死和瘢痕增生的风险较高[12-13]。本方法将获取的皮瓣翻折堆填在乳头下方，有更多的组织量，可以支撑空虚的乳头，根据情况可以在适当长宽比以内延长皮瓣获得更多的组织，复发率低，远期效果好。②乳头乳晕复合体的血供丰富，浅层皮肤血供来源为胸廓内动脉的肋间穿支和胸外动脉的分支，深层肌肉层主要来源为胸肩峰动脉胸肌支，术中分离乳头下隧道时应钝性分离，减少对乳头血运的影响，减小术后乳头坏死的风险。③相比菱形皮瓣，三角形皮瓣V-Y 缝合切口，相比之下乳头颈部血运不受影响，乳头坏死风险低。但同时牺牲部分乳头外观，部分Ⅲ型患者术后乳头颈较短，术后乳头呈圆锥样外观，应酌情选取手术方式。④乳头乳晕复合体有密集的感觉神经分布，主要来源于第4 肋间神经外侧分支，浅层皮肤主要来自第3～5 肋间神经的外侧皮支，深层由第4 肋间神经外侧支深支穿过乳腺组织进入乳头乳晕区，第4 肋间神经外侧皮支于左乳4点、右乳8点位置进入乳头、乳晕区[14]，本手术设计范围避开此区域，术后无乳头感觉异常，勃起功能正常。⑤围手术期的细节处理同样影响手术的效果，乳头长期凹陷于皮下，腔隙内污垢难以清洁，术前应尽量将乳头挤压出来清洁干净，挤压不出来的可用棉签清洁消毒，减少手术感染的风险。术后纱布包扎固定时将纱布修剪孔洞，注意不要压迫乳头，术后3～6个月期间内，穿着内衣也应适当宽松，不要压迫乳头，注意保护乳头乳晕区皮肤。⑥切口位于乳晕区内，术后瘢痕不明显。⑦本组病例随访期内未观察到复发，术后乳头形态较为理想，感觉功能正常，无需使用外支架牵拉，避免了日常生活的不便。

综上所述，本手术方式安全有效，是临床矫正乳头内陷较理想的方法之一。