射频消融术逆转心动过速性心肌病一例

邱紫强，郭军

暨南大学附属第一医院心血管内科，广东 广州 510630

心动过速性心肌病(tachycardia-induced cardiomyopathy，TIC)是指心律失常导致左心室功能可逆性受损的一种心肌病[1]。控制心律失常后，1～6个月内左心室功能可部分或完全恢复[2]。TIC多见于心房颤动，由心房扑动引起的病例报道较少。本文报道1例心房扑动导致的TIC，对其诊断及治疗进行探讨。

1 病例简介

患者男性，60 岁，因“反复心悸半年，胸闷1 个月余，气促1 周”于2018 年5 月23 日入院。患者半年前无明显诱因反复出现心悸，无胸闷、胸痛，无发热，无晕厥，遂至外院就诊，心电图检查示“心房扑动”，予控制心率、抗凝等治疗(具体药物不详)后好转。出院后未规律服用药物。1+个月前出现胸闷，无胸痛，无气促，于我院就诊，心率155 次/min。完善相关检查提示：N 末端脑钠肽前体1 820 ng/L；心电图示：心房扑动；心脏彩超示：左房内径(LA)36 mm，左室内径(LV)51 mm，右房内径(RA)47 mm×37 mm，右室内径(RV)21 mm,室间隔厚度11 mm，左室后壁厚度8 mm，左室射血分数(LVEF)32%，二尖瓣及三尖瓣轻度返流，轻度肺动脉高压，室壁运动普遍稍低平，升主动脉瘤样增宽；冠脉造影示：左前降支近中段局限性狭窄50%，左回旋支未见狭窄，右冠状动脉中段局限性狭窄40%，TIMI血流均为3级。予美托洛尔缓释片47.5 mg qd、磺达肝癸钠2.5 mg qd、福辛普利5 mg qd，并予利尿、降脂、调控血糖、抗血小板、营养心肌、护胃治疗。经治疗，心率波动于(120～154)次/min，遂将美托洛尔缓释片剂量调整为95 mg qd，心率波动于(82～128)次/min，持续心房扑动。4月28日经食道超声心动图排除心房血栓后加用胺碘酮200 mg tid，心率波动于(64～132)次/min，心电图仍提示心房扑动。经治疗，患者心悸、胸闷症状好转出院。5月4日门诊将药物剂量调整为：胺碘酮200 mg bid、美托洛尔缓释片142.5 mg qd。1周前患者活动后出现气促，休息后缓解，无咳粉红色泡沫痰，无胸痛，遂至我科就诊。既往有2型糖尿病、稳定性心绞痛、主动脉瘤、胆囊结石病史，无高血压病史及家族遗传史，无饮酒史。

入院查体：体温36.6℃，脉搏120 次/min，呼吸20次/min，血压115/86 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；神清；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心界无扩大，心率120次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双下肢无水肿。

辅助检查：N 末端脑钠肽前体1 460 ng/L；入科心电图示：心房扑动，心房率250 次/min，2：1 房室传导(图1)；动态心电图示：异位心律，心房扑动，平均心室率108 次/min，V1、V2 导联可见qrS 波或QS 波，ST-T改变；心脏彩超示：LA 29 mm，LV 46 mm，RA 47 mm×52 mm，RV 24 mm，LVEF 42%，二尖瓣及三尖瓣轻度返流，左室下壁运动低平，升主动脉瘤样增宽。临床诊断：(1)心律失常、心房扑动、心动过速性心肌病；(2)冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级；(3)2 型糖尿病；(4)主动脉瘤；(5)胆囊结石。

入院后予胺碘酮200 mg tid、美托洛尔缓释片95 mg qd、利伐沙班片15 mg qd、培哚普利叔丁胺片2 mg qd，并予利尿、抗血小板、降脂、调控血糖、营养心肌治疗。5 月30 日将胺碘酮剂量调整为200 mg bid。5 月31 日术前经食道超声心动图排除心房血栓后，行房扑射频消融术，于右房峡部行电隔离。术后心电图示：窦性心律(图2)。术后停用胺碘酮，美托洛尔缓释片剂量调整为23.75 mg qd，心率波动于(65～79)次/min，症状基本缓解。术后1+个月复查心脏彩超示：LA 33 mm，LV 48 mm，RA 41 mm×40 mm，RV 23 mm，LVEF 58%。

图1 入院心电图

图2 术后心电图

2 讨论

TIC 更准确来说是心律失常性心肌病，不仅可由各种快速性心律失常引起，如最常见的心房颤动，还可发生于频发房性和室性期前收缩的患者[3]。目前其发病率未知，仅有研究报道某种心律失常所致TIC 的发病率，如心房扑动致TIC 的发病率约为8%[4]，可发生于各个年龄段的人群。在分类上，TIC可分成两类：一类为心律失常发生于无心脏病的患者，且作为损害心功能的唯一因素；另一类为心律失常加剧合并心脏病患者的心功能不全[5]。当心律失常得到有效控制后，这两类TIC的心功能均有不同程度的恢复，甚至完全恢复至正常水平。目前TIC 的发病机制尚未明确，其研究大多基于动物实验，可能与能量代谢异常、心肌缺血、氧化应激、钙超载相关[3]。

虽然TIC 发现已久，但仍无明确的诊断标准。单纯快速性心律失常所致TIC 的诊断，主要是在排除缺血性心肌病的基础上，当患者长期或反复心室率＞100次/min及出现新发左室功能不全并合并以下情况时，均应考虑TIC：(1)无其他非缺血性心肌病的病因(如高血压、饮酒、药物或应激等)；(2)无左室肥厚；(3)左室舒张末内径＜55 mm；(4)心动过速控制后1～6 个月内，左室收缩功能恢复；心动过速再发时，左室射血分数迅速下降[6]。

本例患者有心悸、气促症状，长时间心室率过快，心脏彩超提示左室射血分数明显下降(LVEF 32%)。冠脉造影显示左前降支及右冠状动脉狭窄，但狭窄程度不高，缺血性心肌病引起的左室射血分数下降的可能性不大，予控制心率及转律药物治疗后效果欠佳。随后予心脏射频消融术，术后心悸、气促症状缓解。1个月后复查心脏彩超示左室射血分数明显升高(LVEF 58%)。在排除高血压性心脏病、酒精性心肌病等其他继发病因的基础上，可明确诊断TIC。

TIC 治疗的关键是治疗心律失常，其治疗目标主要是控制心室率、改善血流动力学以及心脏转律。该患者予胺碘酮及美托洛尔治疗，心房扑动始终不能转复窦性心律且心室率控制不佳。有研究表明抗心律失常药物仅能控制50%～60%的心房扑动[7]，复发率高，且长期较大剂量应用胺碘酮将增加药物毒性作用发生的风险。而2019 年ESC 室上性心动过速患者管理指南将典型心房扑动反复发作或有症状者、或合并TIC者纳入明确适应证[8]，并且典型房扑的消融成功率＞95%，复发率＜10%[9]。因此，该患者应采用射频消融术治疗心房扑动。只有当患者拒绝或者不适合射频消融时才考虑抗心律失常药物治疗。此外，与药物治疗相比，射频消融术还具有术后更高的生活质量以及更低的再住院率这些优点[10]。本例患者经射频消融治疗成功后，症状及心功能明显改善，进一步印证了选择行射频消融治疗的正确性。此外，在射频消融前后，推荐使用β受体阻滞剂、ACEI 或ARB 类药物来改善心室重构[8]。

在临床工作中，对于所有新诊断没有明确致病因素的左心室功能不全合并心动过速，均应考虑TIC 的可能。因为经治疗后心功能有可能恢复正常，即使是严重心功能不全的患者[11]。对于无病因的心功能不全且未发现心律失常，可行动态心电图检查以识别间歇性心律失常所致的TIC。此外，结构性心脏病合并心律失常，也不应完全排除TIC。在治疗上，对于心律失常引起的TIC，如有射频消融手术适应证，应及时考虑射频消融术，防止疾病的进一步发展。