中医护理在危重症患者早期肠内营养中的应用

梁艳桂，陈结崇，杜润银

广州市番禺区中医院重病医学科，广东 广州 511400

肠内营养(enteral nutrition，EN)是一种通过口、鼻置管或胃肠道造口将可直接被消化道吸收的营养制剂注入胃肠道以满足患者日常代谢的营养支持手段，同时也是临床危重症领域中辅助治疗不可或缺的重要环节[1-2]。近年来，肠内营养由于符合生理学规律、促进肠蠕动、维持胃肠道细菌平衡、促进消化道激素分泌、个体化调节以减少代谢紊乱、操作方便灵活以及成本较低等优点，已广泛应用于临床治疗危重症患者[3-4]。肠内营养一方面有助于患者恢复胃肠道功能以改善营养不良情况，另一方面也能通过改善肠道黏膜情况来降低胃肠道感染发生的风险[5]。危重症患者由于炎症、感染、手术以及创伤等情况常常导致机体维持高代谢状态，使得机体长时间处于负氮平衡的状态[6]。目前，临床普遍认为危重症患者在自身和医疗条件允许情况下，应尽早使用肠内营养支持治疗[7]。但在危重症患者早期肠内营养支持的过程中，不可避免地会发生各种并发症，其中胃肠道并发症最常见，如腹泻、胃潴留、恶心呕吐等[8]。有研究显示，中医护理技术有助于保护危重症患者的胃肠道功能，从而降低相关并发症的发生风险[9]。本研究旨在探讨中医护理在危重症患者早期肠内营养中的应用效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月～2019年10月在广州市番禺区中医院重症监护室接受早期肠内营养支持的88 例危重症患者作为研究对象。所有患者均在本院ICU接受早期肠内营养支持。排除标准：①处于妊娠期或哺乳期者；②合并肠梗阻、胃肠道功能障碍或经胃肠道手术后者；③合并神经精神系统疾病无法配合研究者。按照随机数表法将患者分为干预组和常规组，每组44例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均对本研究知情并签署同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规组 该组患者采用常规护理方案：①所有危重症患者均给予留置鼻胃管，同时每天持续滴注康全甘肠内营养制剂500 mL(由江苏无锡纽迪希亚制药有限公司生产)，滴速设为25 mL/h；②应用胃肠输注泵(由北京科力建元医疗科技有限公司生产)控制康全甘肠内营养制剂的滴注速度，同时维持营养制剂温度处于37℃左右，且注意每隔4 h 向鼻胃管内注入50 mL温开水，以确保管道通畅；③按照患者临床表现及并发症的发生情况(包括腹泻、误吸、反流、胃潴留以及恶心呕吐等)来评估患者对早期肠内营养的耐受情况，并根据患者具体情况逐渐增加营养制剂剂量并维持到1 000 mL/d左右。

1.2.2 干预组 该组患者在常规护理的基础上采用中医护理方案实施干预：①穴位注射法：发生呃逆的患者常规消毒其足三里后，将药物(甲氧氯普胺注射液10 mg)注射进双侧足三里；发生腹胀、便秘的患者常规消毒其足三里后，将药物(维生素B1 注射液100 mg)注射进双侧足三里。②中药封包和腹部按摩：选用内菔子500 g加热至50℃～60℃后用布包裹，按顺时针方向用摩法和推法环形按摩中脘、到天枢、到关元、大横等穴位5 min，而后将封包敷于腹部。③耳穴压豆法：将毫针柄放置于患者耳廓相应耳穴处寻找敏感点(心穴、肝穴、肾穴、神门穴、皮质下穴)，然后对以上部位进行常规消毒，再将王不留行籽贴敷于该耳穴处，用拇指和食指轻轻按揉5 min左右，当局部区域出现酸胀热痛等感觉后停止按揉，待半小时后再继续，一共需要重复按揉5次左右，以调理脏腑，宁神静心。

1.3 观察指标 比较两组患者住院期间接受肠内营养支持6 d、12 d后的营养指标(血红蛋白、血清白蛋白和血清总蛋白)、相关并发症(腹泻、便秘、胃潴留、恶心呕吐、消化道出血、吸入性肺炎)和内环境变化指标(血糖紊乱、水电解质紊乱)。

1.4 统计学方法 应用SPSS22-.0 软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者经营养支持6、12 d 的营养指标比较 两组患者在营养支持第6 天的血红蛋白、血清白蛋白和血清总蛋白水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；但干预组患者在营养支持第12 天的血红蛋白、血清白蛋白和血清总蛋白水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.2 两组患者的并发症比较 干预组患者的并发症总发生率为11.36%，明显低于对照组的31.82%，差异有统计学意义(χ2=5.437，P＜0.05)，见表3。

2.3 两组患者的内环境变化指标比较 干预组患者的血糖紊乱和水电解质紊乱的总发生率为6.82%，明显低于对照组的25.00%，差异有统计学意义(χ2=5.436，P＜0.05)，见表4。

表2 两组患者经营养支持6、12 d时的营养指标比较(±s)

表2 两组患者经营养支持6、12 d时的营养指标比较(±s)

注：与本组第12天的指标比较，aP＜0.05。

组别干预组常规组t值P值例数44 44 6 d 125.53±12.38a 120.74±12.11a 1.835 0.070 12 d 121.88±13.07 110.45±12.68 4.164＜0.05 6 d 31.35±4.41a 29.74±4.69a 1.659 0.101 12 d 31.37±5.06 24.91±4.78 6.156＜0.05 6 d 66.48±5.03a 64.97±4.79a 1.442 0.153 12 d 63.34±4.86 54.91±5.42 7.681＜0.05血红蛋白(g/L) 血清白蛋白(mg/L) 血清总蛋白(g/L)

表3 两组患者的并发症比较(例)

表4 两组患者的内环境变化指标比较(例)

3 讨论

危重症患者常存在营养较差、感染严重、并发症多等表现。当患者营养不良或由于某些原因不能正常进食时，需给予患者肠内营养支持治疗，但前提是胃肠道功能无明显障碍[10-11]。有研究显示，早期的肠内营养支持不仅可以帮助患者摄取所需营养物质，还可以减轻体内的炎症反应程度，有助于危重病患者的康复和预后[12]。近年来，胃肠道被临床普遍认为是机体产生应激反应的中心器官之一。有研究显示，危重症患者会由于缺血、缺氧以及微循环障碍等机制导致胃肠道屏障功能受损，引起胃肠道功能衰竭，从而加重病情，甚至导致死亡[13]。早期肠内营养支持有助于胃肠道恢复正常的通透性，从而预防肠源性感染的发生，提高免疫功能[14]。但是，依据危重症患者病情的严重程度和对肠内营养支持的耐受程度不同，也会发生部分相关并发症，其中最常见的是与胃肠道相关的并发症[15]。

ICU 危重症患者由于机体的应激反应，会导致体内代谢增快，引起糖、脂肪、蛋白质等营养物质代谢紊乱，从而呈现出负氮平衡状态[16]。中医认为：体内气血运行的主要轨道是分布于身体各处的经络，而人肢体和内脏之间是通过纵横交错的经络所连接组成一个有机整体，如果给予患者腹部按摩、中药封包、耳穴压豆、穴位注射等治疗措施，有利于患者机体的经络通畅，帮助机体尽快恢复[17-18]。

本研究显示，给予早期肠内营养支持的危重症患者中医护理，可明显改善患者体内血红蛋白、血清白蛋白和血清总蛋白等营养指标水平，从而改善患者的营养状况。进一步研究显示，中医护理危重症患者可以明显降低腹泻、便秘、胃潴留、恶心呕吐、消化道出血、吸入性肺炎等相关并发症的发生率，有利于疾病转归和患者预后。同时，患者的血糖、水电解质等相关代谢情况也得到了明显的改善，提示给予危重症患者早期肠内营养支持治疗和中医护理，与患者的生理需要相符合。

传统医学认为胃肠道功能属于“胃气”的范畴。而胃气即是胃腑，即胃肠道中维持和帮助其进行一系列生理活动的物质基础。胃气具有推动以及温煦两大作用，分别帮助胃腑进行受纳、腐熟水谷等，而胃气的具体体现就是胃功能。中医常认为胃功能的正常与否关系到人体能否进行正常的生命活动。本研究采用脐疗、耳穴压豆、穴位注射这三种中医护理方法来干预机体，从而保护胃气，改善患者的胃功能。

腹泻是危重症患者早期肠内营养最常见的并发症，其发生的原因有许多，大致可归为：①营养液的输入速度过快；②营养液配制浓度过高；③营养液输入过量，导致胃肠道无法耐受；④鼻饲管的温度太低；⑤营养液遭受病原体污染；⑥抗生素使用不当；⑦其他因素：脂肪吸收不良、低蛋白血症等。腹胀、便秘的发生往往与营养液中缺乏膳食纤维有关，而向营养液中添加适量的膳食纤维可以有效地改善腹胀、便秘的状况。胃潴留和吸入性肺炎较为严重的并发症之一，主要是由于胃存在排空不良的情况，常见的就是胃内容物排空延迟而形成胃潴留，而胃液连同营养液的进一步呃逆返流会引起误吸等严重情况，从而导致吸入性肺炎的发生。

综上所述，中医护理可以改善实施早期肠内营养支持的危重症患者的营养状态和内环境状况，降低患者早期肠内营养相关并发症的发生率，值得在临床上广泛应用。