不同手术方法治疗甲状腺癌的疗效及其对患者炎症应激反应的影响

王小龙，杨文翠，李航

1.西安国际医学中心医院甲乳外科，陕西 西安 710000；2.甘肃省肿瘤医院放疗科，甘肃 兰州 710050

甲状腺结节是患者甲状腺组织内部结构异常造成的组织肿块，其中甲状腺癌占比5%左右，是头颈部最常见恶性肿瘤[1]。近十年时间，甲状腺癌已成为发病率增长速度最快肿瘤之一，每年新发病例在所有恶性肿瘤中约占比5%[2]。甲状腺癌多见于25～65岁人群中，发病率随着年龄增加而升高，女性发病率高于男性[3]。甲状腺癌可分为乳头状癌、未分化癌、滤泡状癌及髓样癌，其中乳头状癌发病率最高，预后也较好[4]。甲状腺癌经过及时手术治疗后，5 年生存率可超过95%。随着微创技术不断发展，腔镜技术逐渐应用于甲状腺手术中，其切口小且术后恢复快，通过腔镜放大作用还可更清晰显示解剖结构，利于术者操作[5]。但2D腔镜系统缺乏景深感，容易导致视觉误差，造成淋巴结清扫不彻底，而3D 腔镜系统可提供高清立体影像，从而更好显露甲状旁腺及喉返神经。基于此，笔者采用3D腔镜、2D腔镜和开放手术治疗甲状腺癌，旨在比较三种术式治疗甲状腺癌的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年5 月至2019 年5 月于西安国际医学中心医院就诊的甲状腺癌患者96例，按随机数表法分为3D 腔镜组、2D 腔镜组和开放手术组，每组32例。3D腔镜组中男性10例，女性22例；年龄28～60岁，平均(41.35±4.14)岁；肿瘤最大径0.3～2 cm，平均(1.12±0.11) cm。2D 腔镜组中男性11 例，女性21例；年龄26～61 岁，平均(41.27±4.13)岁；肿瘤最大径0.2～2 cm，平均(1.08±0.10)cm。开放手术组中男性9例，女性23 例；年龄29～63 岁，平均(41.52±4.15)岁；肿瘤最大径0.3～2 cm，平均(1.05±0.10)cm。三组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情并签署知情同意书。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 (1)经病理学结果确诊为甲状腺癌患者，分化型甲状腺癌，肿瘤最大径小于2 cm；(2)甲状腺癌家族史或童年有放射线照射史者，术前细针穿刺结果为甲状腺癌者。

1.2.2 排除标准 (1)血液系统疾病患者；(2)甲状腺手术或颈部手术史患者；(3)合并颈部转移恶性肿瘤患者；(4)甲状腺功能亢进或桥本氏甲状腺炎等疾病患者；(5)精神疾病患者；(6)严重心肝肾等脏器并发症及功能不全患者；(7)肥胖患者；(8)严重感染患者；(9)妊娠或哺乳期女性；(10)合并胸骨后甲状腺肿；(11)胸廓畸形等腔镜手术禁忌证患者。

1.3 治疗方法 2D 腔镜组、3D 腔镜组均采用腔镜手术方式治疗，2D 腔镜组选择2D 镜头，3D 腔镜组选择3D镜头，患者全麻后呈仰卧位并垫高肩部，将腔镜系统显示器置于头侧；消毒铺巾后通过胸乳入路，在乳头连线中点靠右侧做1 cm左右切口为观察孔，两边乳晕上缘各做1 操作孔；在观察孔处切开皮肤通过长穿刺针注射肾上腺素生理盐水，采用分离棒进行皮下组织钝性分离；将穿刺套管置入并充入CO2气体后置入腔镜，并在两侧乳晕置入穿刺套管，左侧置入超声刀、右侧置入持物钳，在腔镜直视下采用超声刀分离颈阔肌及颈前肌群；超声刀切开颈白线后经皮置入拉钩，牵拉颈前肌肉并暴露甲状腺腺体；采用超声刀沿气管切开峡部并游离至甲状腺上极，接着游离至下极，将下极血管切断后向内牵拉腺体并继续向上游离上极血管；在甲状腺下极暴露喉返神经，切除包含肿瘤的甲状腺腺体并分离喉返神经，保护甲状旁腺，将残余甲状腺及同侧中央区淋巴结完整切除。

开放手术组在颈部做低领氏切口，切口长约6 cm，依次切开皮肤及皮下组织，游离皮瓣至中线并沿颈白线切开至甲状腺腺体，充分暴露甲状腺腺体后予以切除，操作步骤同2D、3D腔镜组。三组患者术后均随访3个月。

1.4 观察指标 ①围术期相关指标，包括手术时间、术中出血量、引流量、住院时间；②淋巴结清扫数及淋巴结阳性数；③于手术前、术后1 d采集患者空腹静脉血3 mL，检测三组患者白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)及白细胞(WBC)水平；④采用本院自制切口满意度评分表评价术后3个月三组患者对切口美容满意度，该表总分100 分，得分＞80 分为非常满意，80～60 分为一般满意，＜60 分为不满意，满意率=(非常满意+一般满意)/总人数×100%，统计三组满意率；⑤不良反应发生率。

1.5 统计学方法 应用SPSS18.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，多组计量资料比较采用单因素方差分析，两两比较采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的围术期相关指标比较 3D腔镜组患者术中出血量最小、住院时间最短，开放手术组手术时间最短，2D 腔镜组引流量最多，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 三组患者的围术期相关指标比较(±s)

表1 三组患者的围术期相关指标比较(±s)

注：与2D腔镜组比较，aP＜0.05；与开放手术组比较，bP＜0.05。

组别3D腔镜组2D腔镜组开放手术组F值P值例数32 32 32手术时间(min)120.35±12.04ab 146.48±14.65b 100.17±10.02a 3.257＜0.05术中出血量(mL)41.33±4.13ab 61.57±6.16b 89.02±8.90a 4.508＜0.05引流量(mL)131.48±13.15ab 170.21±17.02b 108.94±10.89a 4.058＜0.05住院时间(d)5.25±0.53ab 5.64±0.56b 6.03±0.60a 3.911＜0.05

2.2 三组患者的淋巴结清扫数及淋巴结阳性数比较 三组患者淋巴结清扫数及淋巴结阳性数比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 三组患者的淋巴结清扫数及淋巴结阳性数比较(±s，个)

表2 三组患者的淋巴结清扫数及淋巴结阳性数比较(±s，个)

组别3D腔镜组2D腔镜组开放手术组F值P值例数32 32 32淋巴结清扫数6.14±0.61 6.47±0.65 6.82±0.68 2.956 0.057淋巴结阳性数1.56±0.16 1.80±0.18 1.87±0.19 2.687 0.073

2.3 三组患者手术前后的IL-6、CRP、WBC水平比较 三组患者术前的IL-6、CRP、WBC 水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；开放手术组术后1 d 的IL-6、CRP、WBC水平较2D腔镜组和3D腔镜组更高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.4 三组患者的切口美容满意度比较 3D腔镜组和2D腔镜组患者的切口美容满意度明显高于开放手术组，差异均有统计学意义(χ2=7.896，P=0.019＜0.05)，见表4。

2.5 三组患者的不良反应比较 三组患者术后不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.740，P=0.692＞0.05)，见表5。

表3 三组患者手术前后的IL-6、CRP、WBC水平比较(±s)

表3 三组患者手术前后的IL-6、CRP、WBC水平比较(±s)

注：与同组术前比较，aP＜0.05；与2D腔镜组术后1 d比较，bP＜0.05；与开放手术组术后1 d比较，cP＜0.05。

组别3D腔镜组2D腔镜组开放手术组F值P值例数32 32 32术前0.20±0.08 0.19±0.06 0.22±0.09 1.238 0.295术后1 d 2.65±0.27ac 2.77±0.28ac 3.13±0.31ab 4.921＜0.05术前1.20±0.12 1.18±0.12 1.23±0.12 1.407 0.250术后1 d 3.44±0.34ac 3.55±0.36ac 4.79±0.48ab 3.264＜0.05术前5.59±0.56 5.68±0.57 5.53±0.55 0.582 0.561术后1 d 9.33±0.93ac 9.54±0.95ac 10.17±1.02ab 6.534 0.002 IL-6(pg/mL) CRP(g/mL) WBC(×109/L)

表4 三组患者的切口美容满意度比较(例)

表5 三组患者的不良反应比较(例)

3 讨论

目前，尚未明确甲状腺癌病因，可能与家族史、放射性辐射、碘摄入不足或过量、肥胖等有关[6]。甲状腺癌患者通常早期无特殊症状，多由于体检检出甲状腺结节或触及包块就诊，晚期可能由于肿瘤压迫气管或侵犯神经而表现出吞咽困难、声音嘶哑等[7]。甲状腺癌治疗主要为手术治疗，未分化甲状腺癌则主要为放射治疗，此外还有靶向治疗、内分泌治疗、放射性核素治疗等[8]。甲状腺癌手术切除范围有切除腺叶、峡部及全切除，美国甲状腺协会指南[9]主张部分切除适用于肿瘤直径小于1.5 cm且局限一叶者，全切除适用于术前明确诊断为甲状腺癌者。

传统2D 腔镜手术通过腹腔镜系统可提供按比例放大的平面二维清晰图像，可多角度观察且手术创伤小，在临床应用较多，但其缺乏景深感将影响术者对术中位置及解剖结构层次的判断，对术者而言有一定风险。3D 腔镜镜头可通过双通道镜片系统收集左右两束图像后进行处理，视频信号控制器将信号迅速交替显示在屏幕上，术者佩戴偏光眼镜即可获得三维图像[10]。3D 腔镜在甲状腺手术中优势主要在于显露甲状旁腺及喉返神经，其具有立体纵深感特点，可帮助术者辨识解剖位置较深的喉返神经，从而给予保护，减小损伤[11]。3D腔镜具有更准确的空间定位，真实还原手术视野，并提供最大限度深度及立体层次，进而降低操作风险[12]。

本研究中3D 腔镜组术中出血量最小、住院时间最短，开放手术组手术时间最短，2D 腔镜组引流量最多，可能原因为腔镜手术操作更为复杂，延长手术时间，同时2D腔镜容易起雾需多次擦拭保证镜头清晰，进一步增加手术时间；3D 腔镜高清放大效果更强，可清楚显示甲状腺周围微小血管，减小术中出血量；腔镜手术皮下分离面更大，故可能引起更多术后积液，增加术后术后引流量；3D 腔镜对患者创伤更小，利于术后恢复。本研究中三种术式淋巴结清扫及淋巴结阳性率无明显差异，提示三种术式疗效相当，与费阳等[13]研究结果相符。本研究中开放手术组术后1 d 的IL-6、CRP、WBC水平更高，可能原因为腔镜手术对机体刺激更小，引起应激炎症反应更小，王薇等[14]发现采用腔镜手术治疗甲状腺癌在术后1 d 时CRP、WBC 水平低于对照组。本研究中，3D 腔镜组和2D 腔镜组患者的切口美容满意度明显高于开放手术组，提示行腔镜手术的甲状腺癌患者术后的美容满意度更高，与王薇等[15]研究结论一致。

本研究采用三种术式治疗甲状腺癌，三种手术疗效相当，3D 腔镜组术中出血量最小、住院时间最短，2D 腔镜组引流量最多；开放手术组手术时间最短，术后1 d的IL-6、CRP、WBC水平更高且切口美容满意度最低。本研究不足之处在于所选病例数较少，后续将扩大样本量进一步研究。