放射治疗关键步骤质量控制和质量保证的策略分析

王 昊，许万松，孙光志

（泰州市人民医院 放疗中心，江苏 泰州 225300）

1 放射治疗的质量控制和质量保证

放射治疗是指利用放射源、加速器等装置发射出来的射线，例如电子线、光子线等对人体的病变部位进行准确照射，以实现杀死肿瘤细胞的一种治疗手段。相关文献资料表明将近70%的癌症患者需要进行放射治疗[1]，同时癌症患者人数的逐年增加，使得放射治疗在癌症治疗中的地位愈发重要。研究表明，放射治疗的质量直接影响到患者的生存率[2-4]。为保证放射治疗过程按照国际标准执行，需采取一系列必要的措施，即质量控制和质量保证（质控），实现放疗准确、规范实施，提高患者五年生存率[5]。随着人们经济条件的提升，加上放疗技术的进步，越来越多的放疗手段例如三维适形调强、容积调强、图像引导的放射治疗等应用到癌症治疗中，对放射治疗的质控工作提出了更高的要求[6]。科学、合理、规范的质控，是实现病变组织受到足够的剂量照射并且保护正常器官组织的重要前提条件，本文针对放疗过程中关于患者的质控工作进行探讨，阐述我院放疗中心的一系列探索和实践。

2 放射治疗关键步骤的质控

患者个体之间存在着差异性，例如患病部位、体型胖瘦、身体状态等等，因此我们需要对患者进行个性化治疗。患者确诊后，首先应由主治医生确定治疗方针；然后物理师、技师等人员根据其治疗需求制定体模，这一过程应当根据患者的患病位置选择合适的模具，充分控制好患者体位并且使其在治疗床上有较好的重复性；其次根据体模将患者固定好体位进行CT定位，进而获取患者的影像信息并传输到治疗计划系统中，进行放疗计划的设计，最后还需将制定好的计划进行模拟验证，确保治疗计划的有效执行。这些过程需要医生、物理师以及技术人员协调合作，完成质控工作，使患者接受准确的放射治疗。

2.1 制模中的质控如今的放射治疗已达到毫米级别的精准度，患者每次接受放疗所在治疗床上的位置往往影响到治疗的效果，因而通过体模的制定来固定患者位置在放疗中具有十分重要的作用。据我院放疗中心近5 年的数据统计，接受放疗的病人数量以每年20%增速不断增加，日常工作中面对的癌症类型各式各样。为此我们需要针对不同种患病类型、同一患病类型的不同患者，进行个体化体模的制定，减少患者接受放疗时位置的误差。

对于脑胶质瘤或者其他转移性脑部肿瘤，治疗一般采用头模（图1），若颈椎也在靶区范围内可使用头颈模（图2）。该类型体模较小，病人每次躺的姿势可能发生旋转导致误差产生，为避免上述情况发生，制模时通常可用手指按压眼睛、耳朵等器官的轮廓使得头模更贴近患者个人的头部形状，以精确控制患者体位。对于耐受性较差或者感到呼吸受到压迫的病人需要格外重视，这类病人容易在治疗过程中发生窒息，威胁到生命安全，为此我们可在体模中病人鼻孔位置挖出直径2cm大小的洞，以便于病人呼吸减少痛苦。

对于胸部肿瘤例如肺癌、乳腺癌等患者，一般选取胸模（图3）。该类型患者靶区集中于胸部，为避免手臂在放疗过程中被照射，在制模过程中我们一般要求病人举起双手，左右交叉抓住头顶的棒子；对于靶区在身体一侧的乳腺癌患者，例如左乳腺癌，可让病人双手抓住左侧棒，使得病变位置更充分暴露在射线中。

对于病变组织狭长例如食管癌的患者，可使用上半身体模（图4）。利用上半身体模固定病人颈部、肩部以及胸部，可充分控制好病人的身体位置，防止其治疗过程中身体的扭动造成治疗的误差。在制作过程中可利用手背按压病人颈部的体模，使其贴合皮肤，以便更好控制病人位置。

对于前列腺癌、盆腔癌等在腹部、盆腔等位置的肿瘤，可使用下半身体模（图5）。该类型体模制作过程中，应尽量使患者身体状态放松，呼吸尽量均匀，防止呼吸运动导致腹部起伏使得制作的体模过于紧绷或松弛，影响治疗效果。在制作过程中，可用手按压髂嵴等人体突出位置，使体模贴合人体形状，提高放疗位置的准确性。

对于体型较大、驼背、过于瘦小等特殊类型患者，往往无法依靠上述体模准确控制位置。我院利用真空垫（图6）通过抽气方式将患者形体结构压制在垫子上，再加以合适的体模，使其在治疗床上的位置具有较好的重复性及精准度。

制模中需要合适的头枕以固定患者头部，头枕的选择应当尽量适合其头型，否则会导致病人每次躺下纵轴方向的高度发生起伏变化，给放疗带来误差。为此我们提供了一系列高度不同的头枕，尽量使患者的位置得到较好控制，在此前提下选择较为舒适的高度进行放疗。在制模中，患者可能因为紧张而紧绷身体从而导致做出的体模在放疗中位置控制的不想理而影响治疗，因而需要特别注意调整患者的身体状态，在放松状态下制作重复性较好的体模。

图1 头模

图2 头颈模

图3 胸模

图4 上身模

图5 下身模

图6 真空垫

2.2 放疗前其他工作的质控应进行以下工作：CT定位、模拟机验证以及治疗时的摆位等，这些步骤同样需要进行质控以确保放疗的精准实施。

2.2.1 CT 定位 通过医生、物理师和技术人员进行患者的CT定位，以获取更好的图像质量，达到提高治疗效果的目的。这一过程，我们采用CT定位专用的平面床，对患者进行摆位，尽可能地与制模时患者的体位相同。为更加准确划分靶区范围可通过核磁共振影像、PET-CT等技术手段进行图像融合，减少放疗误差。定位中的标记线应当清晰并且宽度尽量小，以减少技术人员照射摆位时的误差；为防止标记线被清洗或被汗液流过变得模糊，标记线可画在医用胶带纸上并粘附在体模外表面；CT定位过程中病人信息的录用应注意核对，确保图像信息和患者匹配，否则可能会造成严重的放疗事故。

2.2.2 模拟机验证 初次CT定位到正式放疗，需要一段时间的间隔，在这一期间病人的身体状态可能会发生变化，如果按照初次定位的体位去进行治疗容易造成误差，影响治疗效果。因此，放疗计划设计好后，在正式实施前还需要在模拟机上验证，以保证患者位置的准确性[7]。这一过程严格按照计划中的源皮距、机架转角、治疗床转角等治疗要求，进行模拟和验证。患者的体位存在着平移和旋转两种方式的变化，因而通过正视和侧视图像信息的对比，判定患者位置的精确与否，成为正式照射时的判断依据。模拟机验证应注意采用和CT定位相同的平面床，患者摆位与制模时相同，尤其是需要移动患者中心点的情况下，应使得床面移动方向与计划相一致，否则容易因较大的位置误差造成放疗事故。

2.2.3 治疗床上的摆位 相关文献表明患者体位误差为5mm 时，治疗效果下降18.4%，而当误差达到6mm 时，治疗效果下降33.1%，由此可见摆位在放疗中至关重要，是确保放疗效果的重要一环，因而需要进行体位固定以及靶区等中心位置方面的质量控制[8]。患者放疗时身体的状态和技术人员的指挥都可能使得摆位产生误差，导致治疗效果受到较大的影响。首先应使患者情绪缓和，平稳固定在治疗床上，避免因呼吸急促造成的胸部起伏、身体紧张造成的肢体僵硬等情况影响到体模的固定作用。技术人员的摆位应保证两人同时在场，对准标记线确保靶区等中心位置的准确性。核对病人和治疗单信息，并观察病人身体状况以免紧急情况的发生。

2.2.4 加速器及相关人员的质控工作 放射治疗的质控不仅仅涉及到患者，还包含加速器装置机械性能、剂量学准确性的检测校准、以及相关人员的辐射防护等等。本院针对加速器建立了晨检、周检、月检等制度，同时配有巡检仪，对治疗区如加速器机房、回路、控制室、过道等，等待区候诊大厅，以及放疗中心环境本底都进行定期测量并且记录存入档案；同时对患者家属做好宣传工作，普及放疗知识，以免误入放射区域造成放疗事故，确保公众及医务人员的安全。

3 结语

放射治疗的质控工作涉及医务人员、患者以及仪器设备等各个方面，放疗医生、物理师、技师等都是重要的参与人员，需要所有人员的协同合作共同提升癌症患者的治疗效果。这就要求我们根据患者的实际情况制定合适的模具，进而设计科学严谨的治疗计划，并通过模拟验证治疗计划的可行性，最后由技术人员严格执行放疗计划。为做好放射治疗的质控，我们需要在思想上认识到上述工作的意义，养成高度的责任意识以及严谨的态度，同时应不断适应新技术的发展，不断提升自身的业务能力，确保放射治疗的顺利进行，促进放疗事业的发展。