超声辅助下细针腰麻技术在老年下肢骨科手术中的应用

李长松，李小静，朱雅斌，吉晓丽，袁志国，徐玉民，宋后恩，孙灿林

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

随着精准化和舒适化医疗技术的快速发展，细针腰麻技术因操作简单，效果明确，并发症少等优点而备受麻醉医生青睐。众多研究也证实，细针腰麻技术是值得推广的麻醉操作技术[1]。临床中常推荐腰2～3或腰3～4椎间隙作为该技术的穿刺间隙。然而，在腰2～3或腰3～4椎间隙进行腰麻穿刺是否存在差异，目前研究尚少。本研究拟对行下肢骨科手术的老年患者在超声辅助下采用25G Whitacre 腰麻针分组选择腰2～3 或腰3～4 椎间隙进行单次腰麻技术，观察其操作、效果及并发症情况，探索其临床差异，从而为临床单次腰麻技术寻求更容易、更安全的麻醉穿刺间隙提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料本研究获得院伦理委员会审核通过，所有入选患者均经过术前知情告知，签署了知情同意书。选自2018年5月至2019年12月入住我院骨科需行下肢手术的老年患者80例，采用随机对照试验（RCT），分为M和N两组。纳入标准：年龄＞65岁，性别不限，ASAⅡ或Ⅲ级，18≤BMI≤28，择期行下肢骨科手术，预计手术时间≤2小时。排除标准：术前存在椎管内麻醉相关的禁忌症，拒绝椎管内麻醉，术前存在局麻药过敏史，近期存在呼吸道感染病史，术前心功能NYHA分级≥Ⅲ级（存在中度及以上心血管病变的客观依据，包括心脏瓣膜病变），术前Ⅱ级以上的高血压史血压控制不理想等。

1.2 麻醉方法

1.2.1 准备 患者入室后常规监测ECG、SpO2、NIBP、体温等。开放外周静脉后，桡动脉穿刺置管，行有创BP监测。两组患者麻醉穿刺前，预充6%130/6羟乙基淀粉4ml/kg进行补偿性扩容（Compensatory intravascular Volume Expansion， CVE）[2]。待一切准备完善后，由麻醉助手协助摆放侧卧膝胸位体位，有效暴露穿刺部位。

1.2.2 超声定位 迈瑞M7超声设置为硬膜外阻滞模式，凸阵低频探头：2-5MHz，深度40mm～60mm。从骶尾骨向头端沿脊柱纵轴扫描，先探寻到骶骨骨质连续高亮的声影，后向头侧移动，寻找与骶骨不相连的骨性山丘样声影，即为各腰椎棘突，进而确定椎间隙。若因骶骨的结构变异，无法确定时，可从胸12棘突向下寻找。穿刺间隙确定后，做上标记。用耦合剂将探头表面涂匀后附上无菌塑料护套，备用。

1.2.3 操作 穿刺部位消毒-铺巾，先将探头纵轴与后正中线平行，准确定位椎间隙和硬脊膜，然后轻轻旋转调整探头方向，改为短轴切面扫描，再轻轻朝头尾方向调整探头，寻找硬脊膜间隙最佳影像，确定角度和位置，冻结图像，测量皮肤与硬脊膜的垂直距离，最后把探头轻轻外移，让出正中穿刺点，微调探头角度将其图像正中。先行1.0%利多卡因做局麻浸润后，使用25GWhitacre腰麻针于脊柱正中垂直逐层穿刺，力争采用平面内穿刺技术，在超声影像的引导下穿刺针依次进入椎间隙，穿透黄韧带、硬脊膜，在针尖抵达硬脊膜时超声可见针尖影像，到达蛛网膜下腔时拔出针芯，可见脑脊液流出，抽取0.75%布比卡因1.3ml，用脑脊液将其浓度稀释到0.375%共2.6ml，缓慢注入蛛网膜下腔。注药后拔出腰麻针，缓慢置患者平卧位，经鼻导管吸氧，待麻醉起效。M 组选腰2～3 椎间隙为穿刺点，N 组选腰3～4 椎间隙为穿刺点。两组患者麻醉起效后，测量麻醉平面和麻醉深度，密切关注生命体征变化，体征波动巨大者，给予对症处理，必要时启动麻醉应急程序等。

1.3 监测指标记录（1）两组患者穿刺情况：包括麻醉消毒开始至完成穿刺时间、穿刺次数、存在异感病例、需更换操作者病例等；（2）麻醉效果：包括麻醉阻滞不全病例数、麻醉平面(按胸椎节段计算)、麻醉维持时间、术中需要使用血管活性药物病例数等；（3）术后情况：包括术后头痛、腰痛、术后恶心呕吐（PONV）等。

1.4 统计处理采用SPSS 22.0统计软件进行数据统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料以例（%）表示，采用四格表χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较在性别、年龄、BMI（体重指数）、身高等方面差异无统计学意义（表1）。

表1 两组患者一般情况的比较（x±s）

2.2 麻醉穿刺情况比较两组间比较，M 组麻醉消毒开始至完成穿刺时间，麻醉穿刺次数，需更换操作者例数均明显少于N 组，差异有统计学意义（P＜0.05），而穿刺时异感的发生率两组间无明显差异（P＞0.05，表2）。

表2 两组患者麻醉穿刺情况的比较

2.3 麻醉效果情况比较两组间比较，M 组麻醉效果明显优于N 组差异有统计学意义（P＜0.05），而术中需使用血管活性药物的病例数两组间无明显差异（P＞0.05，表3）。

表3 两组患者麻醉效果情况的比较（x±s）

2.4 麻醉术后情况比较两组间术后PONV、术后头痛、腰痛及椎管内血肿、感染等并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表4 麻醉术后情况比较（x±s）

3 讨论

老年患者腰椎结构改变、椎间韧带钙化、存在基础性腰椎疾病[3]，这些生理病理改变增加了麻醉操作难度和风险，导致操作失败、麻醉效果不佳，麻醉并发症的几率增加等。因此，本研究为降低麻醉操作难度和麻醉风险，两组皆采用了超声辅助下进行麻醉操作，超声下可准确直观地定位椎间隙，同时可帮忙判断腰麻针的进针位置和方向，增加腰麻穿刺的成功率[4]。在本研究中M组麻醉消毒开始至完成穿刺时间、反复穿刺的次数和更换操作者的例数明显少于N 组，选腰2～3 椎间隙穿刺操作的成功率更高。由于脊柱在平卧时腰曲最高点为腰3椎体前缘，在人体直立时，腰3椎体受两个方向的剪切力的影响，因此腰3 椎体是比较容易发生退行性病变的腰部椎体，容易造成腰3 椎体形态改变或腰3～4 椎间隙狭窄、或与之相连的椎间韧带钙化等。这些因素会导致对老年患者在腰3～4椎间隙穿刺时，难度及并发症增加。而腰2～3椎间隙退行性改变的几率明显少于腰3～4 椎间隙[5]，且该间隙在侧卧膝胸位时最易触及[2]，因此选腰2～3 椎间隙穿刺更易操作且更易成功。

本研究中M 组平均麻醉阻滞平面明显高于N组，麻醉维持时间明显长于N 组，麻醉阻滞不全的发生率较N 组明显减少，从研究结果来看，M组麻醉效果明显优于N 组。人体平卧后，正常情况下腰段蛛网膜下腔的最高顶点为腰3 位置，麻醉药物以“分水岭”的形式在腰3 部位向两侧湍流式扩散[6]，经腰2～3 椎间隙穿刺注药后，患者转为仰卧位，因重力作用，药液将沿着脊柱的斜坡向胸段移位，从而导致阻滞平面相对较高，而选择腰3～4椎间隙穿刺注药后，药液将向骶段移动，向头端溢散的药液相对较少，平面相对较低[7]。本研究结果也证实选腰2～3 椎间隙穿刺给药，麻醉效果更优。最后，从并发症发生情况比较来看，两组间无明显差异，这一结果也向我们证实选择腰2～3椎间隙穿刺或选择腰3～4椎间隙穿刺，都是安全可行的，从而进一步消除了操作者对于选择腰2～3椎间隙穿刺致脊髓损伤等并发症增加的顾虑。

综上，对行下肢骨科手术的老年患者在超声辅助下使用25GWhitacre 腰麻针在腰2～3 椎间隙和腰3～4 椎间隙实施单次腰麻，都是安全可行的，但腰2～3椎间隙实施穿刺成功率更高，效果更明确，更利于操作，是单次腰麻值得优选的穿刺节段。