生长分化因子-15对急性冠状动脉综合征患者急性肾损伤风险的预测价值

张 秋, 孙 铃, 王庆捷, 纪 元, 蒋建光

(南京医科大学附属常州市第二人民医院 心内科, 江苏 常州, 213000)

急性冠状动脉综合征(ACS)是心血管内科最常见的急症之一，起病急骤，病死率高。早期积极的心肌缺血再灌注治疗有利于及时开通堵塞血管，挽救濒临坏死的心肌，但此过程中造影剂的使用会对患者肾功能造成一定影响。此外，未接受介入治疗的ACS患者也可能由于各种原因在入院后出现急性肾损伤(AKI)。研究[1-2]表明, ACS患者住院期间AKI的发生与多种不良预后密切相关。因此，寻找ACS患者入院后AKI发生风险的相关生物标志物，尽早对AKI风险进行预警，有利于临床医师及时采取有效的处理措施早期干预患者，从而改善预后。本研究分析了生长分化因子-15(GDF-15)表达水平与ACS患者住院期间AKI风险的相关性，并探讨GDF-15对AKI风险的预测价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016年1月—2018年2月在本院心内科住院的拟诊断为ACS的患者782例作为研究对象，其中88例患者在住院期间经进一步检查后排除ACS，故实际纳入患者694例。纳入标准: ① 年龄20～80岁者; ② 诊断为ACS的患者; ③ 住院期间行冠状动脉造影术明确诊断者。排除标准: ① 严重肝功能不全者; ② 严重肾功能不全者; ③ 严重感染者; ④ 中重度贫血者。

1.2 方法

收集所有纳入患者的临床资料，包括一般情况[性别、年龄、主要诊断、并发症、既往病史(高血压、糖尿病等)、吸烟史、饮酒史、入院时身高、体质量、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、脉搏等]、实验室辅助检查结果[基线血清肌酐(Scr)水平、复查Scr水平、中性粒细胞百分比、血红蛋白水平等]和治疗情况[是否行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)、植入支架数、病变血管数、用药情况]。

根据住院期间是否出现AKI, 将694例患者分为实验组(AKI组)81例与对照组(非AKI组)613例。AKI的诊断标准参照2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南中的推荐标准: ① 48 h内Scr升高幅度超过26.5 μmol/L(0.3 mg/dL); ② Scr升高超过基线1.5倍，确认或推测7 d内发生; ③ 持续6 h以上尿量<0.5 mL/(kg·h)[3]。

1.3 血浆GDF-15检测方法

患者入院后即刻采集静脉血5 mL[使用乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝管]，离心后取上清，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)检测GDF-15浓度，试剂盒(货号E2034h)购自武汉中美科技生物有限公司，实验步骤严格按照说明书操作。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 临床资料比较

本研究最终纳入ACS患者694例，其中不稳定型心绞痛117例(16.86%)、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)282例(40.63%)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)295例(42.51%)，AKI发生率为11.67%(81/694)。临床资料提示，2组年龄、性别分布、血红蛋白、中性粒细胞百分比、基线Scr、GDF-15情况比较，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者临床资料比较

2.2 ACS患者发生AKI的独立危险因素分析

以住院期间发生AKI为因变量，将表1中P<0.05的参数作为协变量进行Logistic回归分析，结果显示, GDF-15高表达是ACS患者住院期间发生AKI的独立危险因素(P<0.001), ACS患者住院期间AKI风险的独立影响因素还包括性别、中性粒细胞百分比、基线Scr水平，见表2。

表2 ACS患者发生AKI的Logistic回归分析

2.3 相关指标对ACS患者住院期间AKI风险的预测价值

采用ROC曲线评估相关指标对AKI风险的预测价值，血浆GDF-15水平预测AKI风险的ROC曲线下面积(AUC)为0.774, 95%置信区间(CI)为0.723～0.824; 基线Scr水平预测AKI风险的AUC为0.528, 95%CI为0.453～0.603; GDF-15联合年龄、性别、基线Scr水平共同预测AKI风险的AUC为0.812, 95%CI为0.766～0.859。由此提示, GDF-15对ACS患者住院期间AKI风险具有较高的预测价值。

GDF-15: 生长分化因子-15; Scr: 血清肌酐。图1 相关指标预测ACS患者AKI风险的ROC曲线

3 讨 论

AKI在心肌梗死患者中的发生率为10%～25%, 而对于高风险患者而言，其发生率可高达40%[4-5]。既往研究[1-2]发现，AKI的出现与心血管疾病的不良预后密切相关，会导致ACS患者全因死亡率升高和预后不良。因此，临床有必要寻找有效的生物标志物来早期预测AKI风险，从而提示临床医师及时采取必要的预防措施加以干预，如减少造影剂用量、水化治疗、减少肾毒性药物的应用等，进而改善患者预后。

AKI的病理生理学机制较为复杂，其中细胞毒性、内皮功能障碍和缺血缺氧损伤、活性氧造成肾小管凋亡等都可能参与AKI的发生发展[6-8]。GDF-15是转化生长因子-β超家族中的重要成员之一，在心肌细胞、巨噬细胞、内皮细胞、血管平滑肌细胞中均有表达[9-10]。在急性心力衰竭、缺血再灌注损伤、严重感染等应激状态下，机体GDF-15水平升高，相关研究[11]证实GDF-15水平升高可对缺血缺氧的心脏发挥保护作用。入院时GDF-15水平可预测急性心肌梗死患者的短期预后[12]和长期预后[13-16]。同时, GDF-15的表达水平与心肌梗死患者介入术中无复流现象[17]、造影剂肾损伤[18-19]等具有相关性。

本研究分析了ACS患者的GDF-15水平与AKI发生情况的相关性，结果显示，住院期间发生AKI的观察组患者入院时基线血浆GDF-15水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 进一步分析发现, GDF-15高表达水平是ACS患者发生AKI的独立危险因素，且基线GDF-15水平对AKI风险具有较高的预测价值，而GDF-15水平联合年龄、性别、基线Scr共同预测AKI风险，其预测价值更高。本研究尚存在不足之处: ① 本研究数据来源于单个医疗中心; ② 本研究病例数有限，可能造成结果的偏倚; ③ 患者住院期间虽几次复查Scr水平以评估AKI是否发生，但临床医师仍有可能错过Scr水平峰值，因此AKI的实际发生率有可能被低估。因此，临床还需开展大样本、多中心的前瞻性研究来进一步证实本研究的结论。

综上所述，对于ACS患者，临床医师在积极治疗其原发病的同时，还应密切关注患者住院期间AKI的发生情况。GDF-15水平是ACS患者住院期间AKI风险的独立影响因素，对AKI风险具有较高的预测价值。