宫颈液基细胞学检查联合高危型人乳头瘤病毒检测在宫颈癌筛查中的应用价值

周扬帆, 杨晓扬, 朱成全, 王爱武, 陈艳宇, 谭 夕, 陈 钰, 迮浩城 , 刘艳红

(1. 广东省第二人民医院/广东省应急医院 病理科, 广东 广州, 510317; 2. 中国人民解放军陆军第七十四集团军医院, 广东 广州, 510318; 3. 广东省第二人民医院/广东省应急医院 妇科, 广东 广州, 510317)

宫颈癌是临床高发疾病，中国每年新发病例约10万例[1]。宫颈细胞学筛查联合高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)检测能有效发现宫颈癌及宫颈鳞状上皮内病变。在宫颈细胞学异常结果中，意义不明确的非典型鳞状细胞(ASC-US)占50%, 为最常见的细胞学异常类型，但其诊断重复性差[2]。ASC-US通常提示炎症、修复性改变或者持续HPV感染所致的癌前病变[3]。目前，国际上对于ASC-US的处理流程仍有争议，且关于不同年龄段ASC-US患者联合应用HR-HPV检测的研究较少见。本研究回顾性分析332例宫颈细胞学诊断为ASC-US患者的HR-HPV结果和宫颈组织病理结果，探讨宫颈液基细胞学检查(TCT)联合HR-HPV核酸检测在宫颈癌筛查中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2019年6月广东省第二人民医院妇科门诊患者及住院患者332例作为研究对象，患者均同期行TCT及HR-HPV核酸检测，宫颈细胞学检查结果提示为ASC-US, 随后于阴道镜下行宫颈组织活检。纳入患者均有性经验，均为首次发现宫颈细胞学异常，年龄20～85岁，平均43.66岁。将332例患者按照不同年龄段分为中老年组(年龄≥45岁)162例和青年组(年龄<45岁)170例。中老年组患者年龄45～85岁，平均54岁，中位年龄65岁; 青年组患者年龄20～44岁，平均32岁，中位年龄32岁。

1.2 方法

1.2.1 临床取样: ① 宫颈脱落细胞取样。消毒会阴部，使用窥阴器暴露宫颈，将专用细胞取样刷伸入宫颈鳞柱交界处，刷头紧贴宫颈口黏膜稍用力转动5圈，将刷头放置于取样瓶中，采集的细胞用于TCT; 随后用病毒取样刷伸入宫颈鳞柱交界处，逆时针旋转3圈，将刷头保存在保存瓶中，采集的样本用于HR-HPV核酸检测。② 宫颈组织取样。消毒会阴，以窥阴器暴露宫颈，使用阴道镜观察宫颈情况，进行多点组织或病变组织活检，用10%中性福尔马林液固定组织。

1.2.2 制片方法及试剂: ① 宫颈液基细胞制片。采用安必平液基细胞沉降式制片染色系统将保存液离心沉淀、去除血液和黏液、收集沉渣、沉降点样、染色，严格按照操作说明进行操作。所用试剂均由广州安必平医药科技有限公司提供，实验操作者均为科室内培训合格的技术人员。② 宫颈组织HE制片。组织经固定、脱水、透明、浸蜡、包埋等处理后，制蜡块、切片，染色采用日本樱花Sakura Prisma Film染色系统完成。③ 常规试剂如乙醇、二甲苯、甲醛等购自广东广试试剂科技有限公司。

1.2.3 HR-HPV核酸检测: 参照人乳头状瘤病毒(HPV)核酸检测试剂盒(杂交捕获-化学发光法)说明书进行检测，核酸检测试剂盒购自杭州德同生物技术有限公司。

1.3 阅片及诊断标准

⑴ 阅片: 由2名高年资主治医师进行双盲阅片，意见一致时阅片结果为最终诊断结果，意见不一致时由第3名主治医师进行阅片。⑵ 宫颈液基细胞诊断标准: 参考《子宫颈细胞学Bethesda报告系统》[4]中的相关标准。① 无上皮内病变或恶性病变(NILM); ② 鳞状细胞异常: ASC-US; 非典型鳞状细胞，不除外高级鳞状上皮内病变(ASC-H); 低级别鳞状上皮内病变(LSIL); 高级别鳞状上皮内病变(HSIL); 鳞状细胞癌(SCC); ③ 腺细胞异常: 非典型腺细胞(AGC); 腺癌(ADC); ④ 其他恶性肿瘤: 除鳞癌和腺癌以外的恶性肿瘤，包括子宫原发的罕见类型的恶性肿瘤及继发或转移的恶性肿瘤。⑶ 宫颈组织病理诊断标准: 参考《女性生殖器官肿瘤WHO分类》[5]中的相关标准，鳞状细胞病变包括LSIL、HSIL、SCC。⑷ HR-HPV核酸检测结果: 共检测14种HR-HPV亚型，包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68。检测结果大于1.0 pg/mL为阳性; 反之，则为阴性。

1.4 HR-HPV检验效能计算

以组织病理活检结果为金标准，计算HR-HPV检测方法的准确率、灵敏度、特异度、约登指数、阳性预测值及阴性预测值，分析HR-HPV核酸检测的效能。准确率=(真阳性数+真阴性数)/总样本量×100%, 灵敏度=真阳性数/(真阳性数+假阴性数)×100%, 特异度=真阴性数/(真阴性数+假阳性数)×100%, 约登指数=灵敏度+特异度-1, 阴性预测值=真阴性数/(真阴性数+假阴性数)×100%, 阳性预测值=真阳性数/(真阳性数+假阳性数)×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，组间HR-HPV核酸检测结果及病理结果的比较采用χ2检验，组间HR-HPV核酸检测效能的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 TCT联合HR-HPV检测结果分析

332例ASC-US患者的宫颈组织病理检查结果为炎症46例(13.86%)、LSIL 239例(71.99%)、HSIL 45例(13.55%)及SCC 2例(0.60%), 炎症为阴性结果, LSIL、HSIL和SCC为阳性结果，故TCT(ASC-US)的总宫颈组织病理学符合率为86.14%(286/332), 其中TCT(ASC-US)且HR-HPV(+)组的宫颈组织病理学符合率为94.21%(228/242), TCT(ASC-US)且HR-HPV(-)组的宫颈组织病理学符合率为64.44%(58/90)。以同期769例TCT(阴性)且HR-HPV(+)患者为对照，其宫颈组织病理学符合率为9.75%(75/769)。各组组织病理学符合率比较，差异有统计学意义(χ2=640.434,P<0.001)。见表1。

表1 TCT联合HR-HPV检测结果分析[n(%)]

2.2 不同年龄组ASC-US患者HR-HPV核酸检测结果及宫颈组织病理检查结果分析

332例ASC-US患者的HR-HPV总阳性率为72.89%(242/332)。中老年组HR-HPV核酸阳性109例，阳性率为67.28%; 青年组HR-HPV核酸阳性133例，阳性率为78.24%。2组HR-HPV核酸阳性率比较，差异有统计学意义(χ2=5.035,P=0.025)。中老年组中, LSIL 110例、HSIL 20例、鳞状细胞癌2例，组织病理学阳性率为81.48%(132/162); 青年组中, LSIL 129例、HSIL 25例，组织病理学阳性率为90.59%(154/170)。2组组织病理学阳性率比较，差异有统计学意义(χ2=5.764,P=0.016)。见表2。

表2 2组ASC-US患者HR-HPV检测结果与宫颈组织病理结果比较[n(%)]

2.3 ASC-US患者HR-HPV核酸检测效能比较

2组HR-HPV核酸检测的准确率、灵敏度、阳性预测值比较，差异无统计学意义(P>0.05); 2组HR-HPV核酸检测的特异度、约登指数、阴性预测值比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组ASC-US患者的HR-HPV核酸检测效能比较 %

2.4 AS-CUS患者的宫颈组织病理结果与HR-HPV检测结果分析

全组、青年组、中老年组中，不同级别宫颈病变的HR-HPV阳性率比较，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01), 提示HR-HPV感染与宫颈鳞状上皮内病变密切相关，见表4。

表4 ASC-US患者的宫颈组织病理结果与HR-HPV检测结果[n(%)]

3 讨 论

宫颈癌是严重危害女性健康的常见恶性肿瘤之一，宫颈癌筛查可以尽早发现宫颈癌及癌前病变，从而及时采取干预措施，预防肿瘤的发生、发展，并获得较满意的治愈率[6]。目前，宫颈癌主要的筛查方法包括TCT与HPV检测[7]。西方国家中，宫颈癌筛查工作大多实施早、普及广，宫颈癌的发病率显著下降[8]。中国的宫颈癌发病率和病死率均处于国际中等水平，高于西方发达国家[1]。

ASC-US为TCT阳性结果中最常见的一种诊断结果，尤其是在中老年人群中。这类人群由于雌激素水平下降，宫颈上皮细胞萎缩，脱落细胞表现出核浆比增高，甚至出现裸核细胞，对临床诊断造成了干扰[9]。ASC-US描述的是异常形态的鳞状细胞，但在数量或形态上不足以明确诊断和分类，因此既可能为良性病变也可能为潜在的恶性病变[10]。因为ASC-US提示的病理类型复杂，临床需采取合适方法筛选出需要接受进一步治疗的病例，但国际上对于ASC-US的处理流程尚存分歧。美国阴道镜和子宫颈病理学会(ASCCP)更新宫颈癌筛查指南指出，普通ASC-US患者需在1年后复查细胞学检查或行HPV检测，如果HPV检测结果为阴性，建议第3年行细胞学和HPV双筛，如果HPV检测结果为阳性，则建议行阴道镜检查[11]。意大利阴道镜及外阴-宫颈病理协会(SICPCV)指出，绝经后的ASC-US患者存在假阳性结果，建议予雌激素治疗后复查宫颈细胞学检查[12]。目前，临床尚无基于中国人群循证医学数据的宫颈癌筛查方案，中国的宫颈癌防控指南主要参考欧美国家发布的宫颈癌筛查指南和管理策略。

相关研究[13-15]显示, ASC-US与宫颈活检组织学阳性病例的符合率为10.1%～42.4%。本研究中，组织病理活检结果包括炎症、LSIL、HSIL和SCC各级病变，总阳性率为86.14%; 青年组活检阳性率高达90.59%, 高于中老年组的活检阳性率81.48%, 差异有统计学意义(P<0.05); 活检结果显示炎症有46例，其中青年组16例、中老年组30例，提示宫颈细胞学筛查容易过度诊断， 且中老年患者的发生概率高于青年患者(P<0.05); 中老年组的活检结果中有2例SCC, 说明中老年人群宫颈细胞学结果也存在着诊断不足现象。因此，临床对中老年ASC-US患者应加以重视，采用客观有效的检测手段评估中老年患者ASC-US的风险，从而为临床制定治疗方案提供参考。

HPV感染与宫颈癌密切相关, HR-HPV持续感染是宫颈癌的必要非充分条件，从初始感染HPV至发展为宫颈癌通常需要10～15年[16]。ASC-US患者的HR-HPV感染率差异较大，多数波动在34.3%～64.39%, 而25岁以下女性的HR-HPV感染率高达70%[17-19]。本研究结果显示，中老年组、青年组中, LSIL、HSIL+SCC患者的HR-HPV感染率均高于炎症患者(P<0.05), 提示HR-HPV感染与宫颈鳞状上皮内病变密切相关，也提示HR-HPV检测是ASC-US患者的重要分级筛选手段。

TCT受取材、制片和诊断者主观性影响大，具有灵敏度低、漏诊率高的缺点[20]。宫颈细胞学ASC-US提示的疾病谱系广，但诊断重复性差。中老年女性由于雌激素水平下降，宫颈上皮细胞萎缩，移行带上移，影响临床取样，宫颈细胞学诊断ASC-US存在假阳性和假阴性的可能[21], 如处理不当，可能会延误宫颈上皮内病变或宫颈癌的治疗，也可能对假阳性患者过度治疗，从而增加患者的经济负担和心理负担。HR-HPV检测是一种客观性检测手段，标准化流程下操作误差小，能够避免不同检测者造成的主观差异，实验可重复性强[22]。TCT联合HR-HPV检测可以弥补单独细胞学筛查的局限性。本研究中, TCT(阴性)且HR-HPV(+)组的组织病理学符合率为9.75%, TCT(ASC-US)且HR-HPV(-)组的组织病理学符合率为64.44%, 而TCT(ASC-US)且HR-HPV(+)组的组织病理学符合率高达94.21%, 表明宫颈液基细胞学ASC-US患者联合采用HR-HPV检测能够有效提高宫颈病变的筛查率。本研究结果还提示, HR-HPV感染会增大ASC-US患者发生宫颈上皮内病变的风险，而HR-HPV阴性的AS-CUS患者发生宫颈鳞状上皮内病变的概率比HR-HPV阳性的AS-CUS患者要低，可适当减少检查次数或适当延长检查时间间隔。不同年龄段的女性生理状况不同, HR-HPV感染状态也不同，相同的检测手段的检验效能也存在差异。HR-HPV核酸检测在中老年组与青年组中均具有较高的准确率、灵敏度和阳性预测值，差异无统计学意义(P>0.05), 但中老年组HR-HPV核酸检测的特异度、约登指数和阴性预测值均高于青年组，差异有统计学意义(P<0.05)。由此提示，对于中老年ASC-US患者来说, HR-HPV核酸检测阴性结果具有较高的排除宫颈鳞状上皮内病变的效能，且中老年ASC-US患者联合采用HR-HPV核酸检测具有更高的诊断价值。

综上所述，宫颈细胞学ASC-US提示的宫颈病变谱系广，宫颈上皮内病变与HR-HPV感染密切相关。TCT诊断为ASC-US的患者联合采用HR-HPV检测能够提高宫颈鳞状上皮内病变的检出率，尤其在中老年人群中具有较高的应用价值。