超声引导穿刺双置管引流联合胆道镜治疗高危结石性胆囊炎临床应用

庄晓明

(揭西县人民医院，广东 揭西 515400)

结石性胆囊炎是临床上肝胆外科常见的疾病，老年人群发病率较高，但是伴随着人们生活方式和饮食结构的改变，结石性胆囊炎呈现年轻化的态势，据统计我国结石性胆囊炎的发病率高于10 %，而70岁以上老年患者占到40 %以上[1]。高危结石性胆囊炎是指合并多种基础疾病并发结石性胆囊炎，既往临床上主要采取传统开腹手术治疗，虽然具有一定的疗效，但是风险高、术后并发症发生率高，严重的甚至导致死亡[2]。近年来伴随着超声技术的不断发展，超声引导穿刺双置管引流联合胆道镜逐渐被用于治疗高危结石性胆囊炎的治疗，其具有微创、安全、有效的特点，本文旨在探讨分析超声引导穿刺双置管引流联合胆道镜治疗高危结石性胆囊炎的临床效果。报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2016年1月至2019年8月收治的60例高危结石性胆囊炎患者作为研究对象。纳入标准：患者经临床、实验室、超声确诊为高危结石性胆囊炎，符合《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)》[3]关于高危结石性胆囊炎的诊断标准，患者伴有不同程度的发热和腹痛症状，ASA分级≥Ⅲ级，符合手术指征。排除标准：胆囊已经发生萎缩、穿孔、坏疽，肝胆恶性肿瘤，肝内外胆管结石，米里斯综合征，凝血功能障碍患者。其中男36例，女24例，年龄40～82岁，平均年龄(69.25±9.31)岁，单发结石18例，多发结石42例，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组。两组基本信息无差异(P>0.05)，有可比性。见表1、表2。

表1 基本信息比较[n(%)]

1.2治疗方法

1.2.1对照组 给予传统开腹手术治疗。全身静脉买醉，消毒、铺巾后在右上腹作切口，将胆囊剥离后并取出，生理盐水灌洗腹腔，逐层缝合切口，若合并腹腔感染肝下位置放置引流管。

1.2.2观察组 给予超声引导穿刺双置管引流联合胆道镜治疗。设备：荷兰飞利浦公司提供的iU22彩色超声诊断仪，日本Pentax提供的EPM-3500 /ECN-1530胆道镜，广东普东光电公司提供的TCS-B内冲击波碎石仪，中国台湾邦特提供的7F、16F穿刺引流导管套件，美国Cook提供的16F、18F、20F微创扩张器及套件。准备：术前禁食12h，术前半小时肌肉注射哌替啶，患者入室后局部麻醉，左侧卧位，消毒、铺巾，超声引导下穿刺点选在有腋前线7或8肋间，靶点为胆囊底，7F导管针经皮、肝穿刺直到胆囊腔，将胆汁抽吸干净，注射氯化钠溶液促使胆囊充盈后放置7F引流管，指导患者平卧于手术床上，穿刺点选取在右侧肋缘下，靶点为胆囊底16F导管穿刺到胆囊腔，将针芯拔除，固定导管并与引流袋连接。胆道镜取石：引流4周，期间密切观察患者生命体征，确认未出现活动出血后，在超声引导下经16F导管置入引导丝至胆囊，并将引流管拔除，局部麻醉后在管口周围切开0.5 cm，微创扩张器置入将窦道扩大，将20 F扩大器外鞘、胆道镜插入，观察胆囊管开口、胆囊腔，体积小的结石直接取出，体积较大则碎石后取出，冲洗胆囊腔，放置20F引流管后逐层缝合切口。术后处理：术后48 h内抗生素积极抗感染治疗，复查超声确认无结石好拔除20F引流管，7F引流管带管出院，7 d将7F引流管夹闭，夹闭1 d后确认无腹痛、积液，拔除引流管，术后2年常规服用牛黄熊缺氧胆酸，每6个月复查超声。

1.3观察指标

1.3.1实验室指标 肿瘤坏死因子(TNF-α)。标本采集：采集空腹静脉血10 mL，3 000 rpm离心4 min，分离血清待测；试剂：泉州市睿信生物科技有限公司试剂盒；方法：酶联免疫吸附法。

1.3.2临床指标 比较两组白细胞计数恢复时间及复发率。

2 结果

2.1TNF-α水平、白细胞计数恢复时间、复发率比较 治疗前两组TNF-α水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组TNF-α水平均显著下降，且观察组TNF-α水平下降更显著(P<0.05)；观察组白细胞计数恢复时间为(2.61±0.57)d较对照组(4.75±0.55)d显著缩短，复发率为4.08 %较对照组18.37 %显著降低，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组TNF-α水平、白细胞计数恢复时间、复发率比较

2.2术后并发症比较 观察组术后并发症发生率为6.12 %较对照组23.33 %显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 术后并发症发生率比较[n( %)]

3 讨论

高危结石性胆囊炎发病时合并多种基础疾病，身体状况难以承受全身麻醉下的传统开放或腹腔镜下胆囊切除术的风险。既往研究显示：对高危结石性胆囊炎患者实施传统开放或腹腔镜下胆囊切除术治疗，术后并发症高达35 %，死亡率高达15 %，因此，对于高危结石性胆囊炎患者要充分考虑治疗的安全性[4-6]。超声引导穿刺双置管引流联合胆道镜治疗高危结石性胆囊炎既能有效降低复发率，又能够保证患者的安全性，避免因为全麻切除胆囊造成的手术风险，且效果显著。

近年来超声引导穿刺双置管引流联合胆道镜治疗高危结石性胆囊炎取得了显著效果，其具有创伤小，术后恢复时间短等特点，手术过程首先抽吸干净胆囊中的胆汁，再向胆囊内注射生理盐水保证其充盈的状态，再行胆道镜手术[7]，该术式既体现了超声引导穿刺双置管引流的特点，也体现了胆道镜手术的特点，安全性、临床疗效显著提高，在手术中术者的手术视野清晰，并且在需要位置可以适当放大，缩短手术时间，致使术后并发症的发生率显著降低，避免长时间麻醉对患者造成的威胁，并且胆囊在短时间内迅速引流，彻底去取出结石，减少结石的遗漏，复发率显著降低，整个手术过程仅需要局部麻醉，有些医院在床旁即可完成手术，有效促进患者术后的恢复[8-9]。

目前国内外对于结石性胆囊炎的发病机制尚未明确，多种因素共同作用的结果，普遍认为与机体内炎症因子水平有关，TNF-α是一种内皮细胞、单核巨噬细胞分泌的常见促炎因子，参与到机体免疫反应，正常情况下机体内TNF-α水平极低，当机体发生炎症反应短时间内释放大量的TNF-α，进而促进炎症因子的分泌和释放[10]。本研究显示：超声引导穿刺双置管引流联合胆道镜治疗的患者TNF-α水平下降更显著，说明超声引导穿刺双置管引流联合胆道镜治疗高危结石性胆囊炎可降低机体内的炎症因子水平，减少病情的反复发作。另外本研究中超声引导穿刺双置管引流联合胆道镜治疗的患者术后并发症发生率仅为4.08 %，较对照组显著降低，说明超声引导穿刺双置管引流联合胆道镜治疗高危结石性胆囊炎可显著降低术后并发症发生率，提高治疗的安全性，分析原因：与超声引导穿刺双置管引流、胆道镜手术所具备的双重特点有关，手术视野清晰，缩短手术时间，局部麻醉降低手术风险，与传统手术相比，创伤小，恢复快。同时，本研究显示：超声引导穿刺双置管引流联合胆道镜治疗的患者复发率显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，这主要是由于超声引导穿刺双置管引流联合胆道镜治疗在直视下尽可能取出结石，杜绝残留结石导致复发的可能。

通过临床实践经验笔者认为，超声引导穿刺双置管引流联合胆道镜治疗高危结石性胆囊炎具有以下优势：(1)安全性高，局部麻醉降低手术风险，整个手术可在床旁完成，操作时间短，降低术后并发症，促进患者恢复；(2)有效性高，既能够对胆囊进行减压引流，还能够胆道镜下取石，将问题彻底解决；(3)经济性高，降低麻醉、手术室费用，并且缩短恢复时间，减少住院时间，降低住院费用。

综上所述，超声引导穿刺双置管引流联合胆道镜治疗高危结石性胆囊炎可显著降低患者机体内炎症因子水平，降低复发率和术后并发症发生率，促进患者恢复，建议在临床上推广。