保留神经的腹腔镜根治性膀胱切除原位新膀胱术对性功能和尿控的影响

张涛 于德新 方露 闵捷 毕良宽 马嘉兴 耿浩 张涛涛 吴旺宇

根治性膀胱切除合并尿流改道是泌尿外科最具挑战的手术之一，但它仍是肌层浸润及高危非肌层浸润膀胱癌治疗的标准方案[1-2]。与其他尿流改道方式相比较，原位新膀胱术可以极大提高患者手术后的生活质量，使更多符合根治性膀胱切除手术指征的患者接受这种手术，导致该种手术方式的应用范围越来越广泛。目前在世界范围内，各泌尿肿瘤中心在选择尿流改道方式时，主流观点虽然是回肠通道,但原位新膀胱术所占的比例正在逐年增高[3]。

接受根治性膀胱切除原位新膀胱手术的男性患者，术后易出现勃起功能障碍等并发症，其发生率可高达89%[4]。而与根治性前列腺切除手术类似，在此类手术中行保留神经的操作可以显著改善患者术后的勃起功能[5]。同时有研究发现，保护神经的根治性膀胱切除术对于行原位新膀胱的患者术后尿控功能具有同样积极的意义[6]。我院自2017年2月开始在部分腹腔镜根治性膀胱切除原位新膀胱术中采用保留神经操作，为观察其对于患者术后远期性功能和尿流控制的影响，现将患者临床结果和随访信息报告如下。

对象与方法

一、临床资料

回顾性分析2015年5月至2018年10月于我院行腹腔镜根治性膀胱切除+回肠原位新膀胱术64例膀胱癌患者的临床资料，有完整随访信息且术后病理无淋巴结转移的男性患者共47例。本组患者术前均常规行泌尿系及前列腺彩超、盆腔MRI或CT检查，并行膀胱镜检+肿瘤活检，经病理确诊为膀胱尿路上皮癌。其中初发膀胱肿瘤19例，复发膀胱肿瘤者28例。所有入选患者术前常规行血肌酐和血PSA检查，排除前列腺癌和肾功能不全患者；行盆腔MRI检查，明确膀胱癌诊断并排除盆腔淋巴结转移；行尿道镜检查，排除尿道狭窄以及前列腺部尿道肿瘤侵犯；患者术前勃起功能依据IIEF-5得分评定，本组患者均记录术前得分。所有患者手术前均未行新辅助化疗或放疗。所有患者术中均行双侧标准盆腔淋巴结清扫，根据术中是否保留尿控和勃起神经，分为保留神经组和非保留神经组。两组患者年龄、高血压、糖尿病、BMI(body mass index，BMI)和肿瘤分期等情况详见表1。

表1 两组患者人口学资料

二、手术方法

患者手术体位和Trocar位置以及膀胱切除和盆腔淋巴结清扫手术步骤参考文献[7]。所有患者行标准范围的双侧盆腔淋巴结清扫，保留神经组患者清扫上界严格止于髂总动脉近1/3处，从而避免损伤主动脉分叉处的下腹神经主干。首先游离膀胱后壁，沿输精管和精囊后方层面游离至Denonvillier's筋膜。为尽可能保护前列腺后方神经组织，保留神经组患者游离前列腺后方时需沿Denonvillier's筋膜之前层面进行并向两侧延伸，最终与前列腺筋膜汇合。然后游离膀胱前壁，为保护前列腺侧方神经组织，手术中不切开盆底筋膜反折，无需结扎阴茎背深血管复合体(dorsal venous complex，DVC)，沿前列腺筋膜内层面游离至前列腺尖部，切断DVC后，游离前列腺尖部及尿道，完整切除膀胱和前列腺。在此过程中尽量使用剪刀锐性分离，遇到出血时使用钛夹或者Hem-o-lok夹闭止血，避免神经热损伤。游离尿道时应尽量保留功能尿道长度，以提高术后尿控功能。

回肠新膀胱构建均在体外完成。距回盲部约15 cm处，以超声刀截取一段40 cm长带蒂回肠段。尿流改道均采用Studer原位回肠新膀胱，具体方法参考文献[8]，将回肠段远端35 cm经对系膜缘全层剖开，制作新膀胱，留取近心端5 cm肠段以与输尿管吻合。将双侧输尿管游离后，左侧输尿管自结肠系膜后方拉至右侧，双侧输尿管远端1 cm劈开后外翻作为乳头，将输尿管插入肠管，以4-0可吸收线间断缝合输尿管与回肠浆肌层。3-0可吸收线连续缝合新膀胱前壁，输尿管内单J管自新膀胱内引出体外。以5/8弧度3-0单针滑钱连续缝合新膀胱颈口与尿道断端，收紧缝线确保膀胱尿道吻合口无漏尿。

手术前后均贯彻快速康复理念，鼓励患者早期下床活动并进食，咀嚼口香糖刺激肠蠕动，仅当患者腹胀明显时才给予留置胃管。患者术后2周拔除输尿管单J管，术后4周完成膀胱造影，无造影剂外渗则拔除导尿管。术后每3个月定期复查泌尿系CT、血常规、肝肾功能、电解质和尿常规检查。术后12个月行尿流动力学检查和IIEF-5问卷调查，收集所有患者的随访信息。

三、观察指标和统计学方法

观察指标包括手术时间、术中估计失血量、术中输血率、术后通气时间、术后住院时间、术后90 d内并发症、肠吻合方法、手术前后IIEF-5评分、术后新膀胱容量、术后残余尿量、术后最大尿流率、术后日间尿控和夜间尿控等。使用SPSS 19.0软件进行数据的统计分析。其中手术时间、术后通气时间、术后住院时间、手术前后IIEF-5评分、术后膀胱容量、术后残余尿量、术后最大尿流率采用t检验, 而术中估计失血量采用非参数检验，术后并发症等资料采用Wilcoxon秩和检验，术中输血率、肠吻合方法、术后日间尿控和夜间尿控均采用卡方检验。以P<0.05为有统计学意义。

结 果

所有手术均顺利完成，无患者发生围手术期死亡。保留神经组和非保留神经组患者手术时间分别为(289.5±68.8)min和(329.0±42.6)min(P<0.05)。术中估计失血量分别为150(80～300)ml和120(50～500)ml。两组患者的术中输血率分别为12.5%和8.7%。保留神经组患者术后90 d内出现Clavien-DindoⅠ级、Ⅱ级和Ⅲ级并发症患者分别为6例、4例和1例，非保留神经组患者出现Clavien-DindoⅠ级、Ⅱ级和Ⅲ级并发症患者分别为6例、3例和2例。两组患者围手术期结果详见表2。所有术后病理为T3期的患者，均推荐辅助化疗。

表2 两组患者的围手术期相关参数

保留神经组和非保留神经组患者手术前的IIEF-5评分分别为(16.9±7.4)分和(16.3±8.0)分，两组患者手术后12个月时IIEF-5评分分别为(12.3±7.2)分和(6.6±4.8)分(P<0.01)，其中保留神经组有13例(54.2%)患者能维持有效性生活，其中7例(29.2%)患者需要依靠西地那非，而非保留神经组仅有5例(21.7%)患者能维持性生活，且均需要依靠西地那非(P<0.05)。两组患者术后的膀胱容量分别为(281.7±66.0)ml和(304.8±62.7)ml，两组患者的残余尿量分别为(22.5±28.6)ml和(49.6±41.7)ml(P<0.05)，两组患者的最大尿流率分别为(18.3±2.4)ml/s和(16.2±2.2)ml/s(P<0.01)。两组患者的白天控尿率分别为87.5%和69.9%，夜间控尿率分别为70.8%和43.5%。两组患者术后勃起功能和尿流动力学结果详见表3。两组患者随访12～53个月，中位随访时间25个月，仅非保留神经组有1例患者出现一侧髂外淋巴结转移，行盆腔淋巴结清扫术并辅助化疗，无其他患者出现局部复发或转移。

表3 两组患者手术前后勃起情况和术后12个月尿流动力学结果

讨 论

尿流改道是根治性膀胱切除手术的重要组成部分，对于身体情况良好的患者，可以通过尿流改道来替代膀胱的排尿功能。1979年Camey等报道了Camey Ⅰ和CameyⅡ贮尿囊的应用经验，选取长段带蒂回肠段作为贮尿囊与尿道直接吻合，使患者术后获得接近生理的排尿功能，使原位回肠新膀胱重建的应用日渐广泛[9]。从此，尿流改道进入了可控膀胱和原位膀胱的新阶段。相较于其他类型的尿流改道方式，原位新膀胱使患者具有更高的生活质量，尽管该术式仍然有感染、代谢等方面并发症，应用存在一定的争议，但对于患者形体及社会生活等心理方面的影响大大降低，更易于被患者接受[10]。

根治性膀胱切除原位新膀胱术后仍存在诸多问题。接受传统根治性膀胱切除手术的患者，由于术中未对勃起神经进行有效保护，80%患者术后会出现勃起功能障碍[11]。甚至有学者报道，在根治性膀胱切除术中如未有效保护勃起神经，患者即使术后服用西地那非也将不能维持勃起[12]。与此同时，原位新膀胱的尿控功能并不理想，日间控尿率和夜间尿控率仅为67%和45%[13]，即使在长期随访(>60个月)的原位新膀胱患者中，日间尿控率能达到76.8%，而夜间尿控率仅为61.0%[14]。

早在1984年，Walsh等[15]通过尸体解剖对盆丛海绵体神经的走行进行了系统研究，并提出保留神经的根治性前列腺切除有助于改善术后勃起功能，随后将此技术应用于根治性膀胱切除手术中，同样取得了良好的临床效果。之后的时间里，多位学者对于保留神经的根治性膀胱切除患者术后生活质量和尿控功能进行了研究。Hernández等[16]对2000至2015年间的12项根治性膀胱切除相关临床研究进行了meta分析，发现保留神经的根治性膀胱切除术与传统手术方式相比较，在肿瘤控制率方面无显著差异，但保留神经组患者手术后的勃起情况显著优于非保留神经组。而Asimakopoulos等[17]对40例接受机器人辅助保留神经的根治性膀胱切除术患者的随访资料进行总结分析，其中30(75%)例患者在术后1个月内获得日间尿控，该组患者术后3个月的日间尿控和夜间尿控率分别达到100%和72.5%。

在本研究中我们发现，对于腹腔镜根治性膀胱切除术原位回肠新膀胱手术，保留神经组患者在术中失血量、术中输血率、术后肠通气时间、术后住院时间、手术并发症以及肿瘤控制效果等方面与非保留神经组均无显著差异。而保留神经组手术时间较非保留神经组缩短，推测系保留神经组患者手术均为近3年内完成，术者手术技巧更成熟所致，而且保留神经的手术一般不切开盆底筋膜，无需缝扎DVC，简化了手术流程。同时保留神经组患者术中肠吻合时更多使用直线切割闭合器，也节省了部分肠吻合的时间，使总手术时间更为缩短。对于术后勃起功能和尿控功能的影响，保留神经组较非保留神经组均有较大改善，与既往文献吻合。但本研究中，保留神经组患者术后维持性生活比例较既往文献低，仅为54.2%，考虑与本研究中65岁以上高龄患者偏多，与患者IIEF-5基础评分偏低有关。

本研究的不足之处在于仅为单中心、小样本的回顾性研究，对于手术时间和术后并发症等指标由于混杂因素较多，结论仍有待于前瞻性的大样本研究进一步验证。而保留神经的腹腔镜根治性膀胱切除术原位回肠新膀胱术中操作对于手术结果影响至关重要，经验总结如下：①通常应先行标准范围淋巴结清扫，从而显露膀胱侧间隙和侧血管蒂，清扫髂淋巴结时应尽量避免上界过高，防止导致下腹下神经丛损伤；②显露狄氏筋膜后，应尽量于狄氏筋膜前层前方进入分离平面，当狄氏筋膜前层与前列腺包膜关系紧密不易分离时，则剪开狄氏筋膜，在两层之间平面分离；③盆丛位于直肠两侧深面，在精囊三角分出NVB(neurovascular bundle， NVB)的神经主干，此处应尽量使用Hem-o-lok夹配合剪刀进行锐性解剖，尽量避免热损伤和钝性分离，在正确的平面分离通常出血不多，如果分离造成了较多出血或显现血管断端，表明分离层面过浅，已进入NVB；④分离前列腺尖部时，NVB主要位于尿道环形括约肌的5点、8点范围[18]，如前列腺筋膜分离足够充分，游离此处时NVB应已自然分离。

综上所述，在腹腔镜根治性膀胱切除回肠原位新膀胱术中采取有效保留神经的措施，将会显著改善患者术后的勃起和尿控功能，并且不会延长患者手术时间和降低肿瘤控制效果，值得临床推广应用。