腹腔镜根治性膀胱切除术中DVC的解剖及处理

王诗扬 李炯明 刘建和 赵润恒 王光 李沛 石鑫

根治性膀胱切除手术中背静脉复合体(dorsal vein complex， DVC)的处理是重要的手术环节，若处理不当，会导致严重出血，影响手术进行。如何正确处理DVC为广大泌尿外科医生所关注。本文在前期对尸体DVC解剖研究的基础上[1]，结合临床手术实践，提出腹腔镜根治性膀胱切除术中精准解剖和处理DVC的手术方法。报告如下。

对象与方法

一、临床资料

选取2013年1月至2018年12月在我院行腹腔镜根治性膀胱切除术的162例膀胱癌患者，所有手术均由同一术者完成。患者年龄35～83岁，平均67.3岁。术前经膀胱镜活检确诊为膀胱癌，常规行CT平扫、增强扫描或MRI检查，以帮助进行临床分期，了解肿瘤有无远处转移。162例患者中，肿瘤临床分期为T1期7例，T2期96例，T3期41，T4期18例。

二、方法

1.麻醉及体位：全麻气管内插管；仰卧位、肩托固定；头低脚高30°体位。

2.手术方法：五孔法建立经腹腔手术入路，首先完成双侧输尿管、膀胱前列腺直肠间隙及膀胱两侧壁的游离，切除整块盆腔淋巴结。

DVC的处理：游离耻骨后间隙，清除前列腺前方脂肪组织，切断DVC浅静脉，充分显露前列腺包膜、双侧耻骨前列腺韧带及盆内筋膜；从一侧耻骨前列腺韧带外缘切开盆内筋膜，沿前列腺包膜与肛提肌之间进行分离，充分暴露前列腺前外侧壁；切断部份耻骨前列腺韧带(注意避免损伤DVC静脉丛)，进一步游离出DVC外侧壁；按同样方法，解剖另外一侧盆内筋膜、前列腺前外侧壁及耻骨前列腺韧带，完全显露出DVC的解剖结构；2-0可吸收线或倒刺线沿前列腺包膜平面双重缝扎DVC，注意避免缝到尿管；距离DVC缝线近端5 mm，沿前列腺包膜面切断DVC；完整解剖出前列腺尖部尿道，紧贴前列腺尖部将尿道锐性切断。

结 果

本组162例患者均在腹腔镜下完成根治性膀胱切除手术，无中转开放手术。根治性膀胱切除手术时间110～210 min，平均165 min；术中出血15～650 ml，平均120 ml。解剖、切断DVC手术时间8～15 min，平均10 min，出血量10～120 ml，平均25 ml。162例患者中，110例行回肠原位尿流改道，33例行回肠brick尿流改道，19例行输尿管腹壁造口。所有患者术后无继发性出血发生，术后均未输血。

讨 论

无论是根治性膀胱切除还是根治性前列腺切除，DVC的处理均为重要的手术环节，DVC的处理正确与否，在很大程度上决定着术中的出血和手术的疗效。对手术者来说，能否正确处理DVC，主要取决于术者对DVC解剖的了解程度和良好的手术技巧。不同文献对DVC组成的描述中存在差异[2-7]，这些文献主要是通过文字和示意图对DVC进行描述，未见到有关尸体解剖的相关描述。为全面了解DVC的解剖结构，提高术中处理DVC的安全性，我们前期对DVC进行了尸体解剖研究。研究发现，DVC为位于耻骨联合后方、前列腺尖部及尖部尿道海绵体前面、两侧耻骨前列腺韧带之间的血管组织结构(图1)。该结构分为深、浅两层，浅层为前列腺浅表静脉，走行于前列腺筋膜表面，深层为前列腺静脉丛，位于前列腺前面的筋膜内，外侧不超过耻骨前列腺韧带前列腺附着部。来自于前列腺浅表静脉丛、前列腺静脉丛、阴茎背深静脉、阴部内静脉的血液均汇合于此(图2)。在前列腺尖部解剖横切面，可以看到有多支粗大的静脉走行于DVC中(图3)，一旦损伤这些静脉，一方面会导致严重的出血，另一方面会因为出血而影响到对尿道及周围组织的精准解剖，降低了术后的尿控效果。DVC的两侧为纤维组织膜组成的外侧壁，该壁与耻骨前列腺韧带相融合。DVC外侧壁与肛提肌之间一般没有血管穿行，沿此层面游离可避免血管的损伤，较好的显露出DVC外侧壁。

图1 DVC解剖结构的的尸解图 图2 DVC的静脉回流的尸解图 图3 前列腺尖部横断面DVC的血管尸解图

既往研究报道[7]，仅对DVC实行简单地结扎和切断，未予以精准地解剖和明确具体DVC周围组织，术后出血量较多。这可能是由于术中未充分显露盆底间隙，组织关系未能充分精准解剖，两侧的耻骨前列腺韧带未予以切断引起对血管的牵拉作用等。且该研究已经论证不同术式之间的出血并发症无显著差异。根据对DVC的既往研究的术式改进，我们提出了腹腔镜下精准解剖和处理DVC的手术方法。具体操作为：首先清除前列腺前面的脂肪组织，清晰显露出前列腺包膜、DVC浅静脉、耻骨前列腺韧带及盆内筋膜，在耻骨前列腺韧带附近切断DVC浅静脉；从耻骨前列腺韧带两侧切开盆内筋膜，游离前列腺肛提肌间隙，暴露两侧DVC外侧壁；切断部分两侧耻骨前列腺韧带，缩短DVC两侧壁之间的距离，以便于对其进行缝扎；完整解剖出DVC两侧壁后，在近前列腺尖部，沿前列腺包膜平面双重缝扎DVC，阻断DVC内的动静脉；距缝线近端5 mm处，沿前列腺表面剪断DVC至前列腺尖部；完整游离出前列腺尖部尿道，紧贴前列腺尖部锐性将之切断。

本组162例腹腔镜下根治性膀胱切除手术均按上述方法精准解剖出了DVC，对其进行了安全的处理，有效减少了术中的出血，术中处理DVC的出血量为10～120 ml。大多数病例几乎是在无出血的情况下完成了对DVC的解剖和缝扎，仅有少数病例因DVC与周围组织粘连，在解剖DVC时会有少量的出血，这种出血是完全可控的，一般可通过双极电凝进行止血。 相关文献报道，处理DVC的平均出血量为180～240 ml[8-11]，与之相比，本组处理DVC的平均出血量仅为25 ml。这一结果说明，通过对DVC的精准解剖和缝扎处理，可有效减少腹腔镜下根治性膀胱切除术和前列腺切除术中DVC出血。