膀胱黏液腺癌1例

汪群锋 梁朝朝 朱劲松 陈志洁 戴宇红 鲍彤

膀胱癌是常见的泌尿系肿瘤，绝大多数膀胱癌为尿路上皮癌，约占90%以上，膀胱鳞状细胞癌、膀胱腺癌占比不到2%[1]。膀胱腺癌包括肠型、黏液型、印戒细胞型、混合型等[2]，其侵袭性较高，确诊时通常处于肿瘤晚期，约30%～40%的病例会出现淋巴结转移[3]，临床预后较差，对于该肿瘤的治疗目前仍缺乏有效的标准治疗方案。安庆市立医院泌尿外科2018年9月收治1例膀胱黏液腺癌，现报告如下。

患者，男，54岁，因“右腰部酸痛不适3月”入院。患者3个月前在无明显诱因下出现右侧腰部阵发性绞痛，并向下腹部放射，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，于外院就诊，行泌尿系B超提示右侧输尿管结石，右侧输尿管下段低回声结节。予以抗感染、解痉止痛、药物排石治疗后好转。近期患者仍有右侧腰部酸胀不适，遂就诊于安庆市立医院，复查泌尿系B超示膀胱异常团块，行盆腔CT提示膀胱三角区结节。门诊拟膀胱占位收入院。病程中患者尿中间歇排出黏液坏死物，1次/周。患者入院后完善相关检查，腹部盆腔增强CT(图1)提示膀胱三角区壁增厚及结节伴右侧上尿路积水，膀胱癌待排。盆腔MRI+MRU检查(图2)：膀胱三角区(右侧输尿管口处)小结节伴以上尿路扩张、积水。为进一步明确诊断，于2018年9月13日，在局麻下行膀胱镜检查，见膀胱三角区多发乳头状、滤泡样突起，最大者位于右侧输尿管口处，直径约1.3 cm，肿物表面附着黏液，双侧输尿管口位置不清。术中取少量组织送病检，活检病理(图3)提示膀胱黏液腺癌。TNM分期为T2N0M0。患者后就诊于其他医院，并行膀胱根治性全切+回肠代膀胱术，手术后病理提示膀胱黏液腺癌，未接受任何放化疗及肿瘤免疫治疗。经电话随访18个月，患者生存良好，肿瘤无复发。

图1 CT检查显示膀胱三角区壁增厚及结节灶伴右侧尿路积水，膀胱癌待排 图2 MRI检查示膀胱充盈良好，右侧输尿管扩张，右侧输尿管入口处结节状病灶 图3 镜下可见大片状黏液湖，湖内可见癌细胞排列成腺管状，细胞核异型性明显，核仁难见，核分裂象易见(HE染色，×100)

讨论

膀胱黏液腺癌的分子生物学机制仍然不明，已有研究表明，它可能是以黏液化生进展为黏液腺瘤，再发展到黏液腺癌[4]。膀胱黏液腺癌约占膀胱腺癌的20%[5]，可分为原发性和继发性，原发于膀胱者很少，多为继发性，可来源于胃肠道、胸部、咽喉等。肿瘤具有侵袭性生物学行为，呈壁内生长，这导致症状出现较晚，临床常常延误诊断。

膀胱黏液腺癌的常见症状为血尿、耻骨上疼痛、排尿困难[6]，与其他类型的膀胱肿瘤症状无明显差异。其特征症状：可出现黏液尿，排出黏液量多少不等，黏液黏稠者可导致尿道阻塞，从而引起尿潴留。尿液中坏死脱落物、黏液样物送病理检查，肿瘤阳性检出率高。本例患者在病程中排尿时间歇性排出黏液坏死物，1次/周，未能引起重视，直至腰痛明显才就诊。患者入院后行黏液坏死物病理学检查未见肿瘤细胞。膀胱黏液腺癌来源于脐尿管者，因位置隐匿，绝大部分无明显临床症状，仅有少部分患者可能发现下腹部肿块，晚期患者可表现为浸润、转移症状。

临床诊断主要通过膀胱镜检查+活检病理明确[7]。膀胱镜检查，肿物多位于膀胱底部、三角区、相邻侧壁以及膀胱顶壁，同样也可见于膀胱其他部位。膀胱黏液腺癌可表现为息肉样、乳头状、结节状，也可表现为扁平、溃疡型。肿瘤组织常较软，可伴黏液。常见出血、坏死灶。部分病例因弥漫性纤维化引起肌层肥厚可表现为类似皮革样。CT检查可见肿瘤为壁内外生长的实质性肿块，基底部宽。

膀胱黏液腺癌在B超、CT、MRI检查方面与其他类型的膀胱肿瘤相比较，均无明显特异性，同时两者临床表现相似，因此临床上将膀胱黏液腺癌与尿路上皮癌区分开来，十分关键，也极具挑战性。其确诊主要依靠病理检查。膀胱黏液腺癌镜下表现：可见大量黏液,形成黏液湖,湖内不同分化程度的黏液分泌细胞排列成腺样结构。膀胱腺癌是腺样结构为主体的恶性肿瘤，与膀胱尿路上皮癌不同。脐尿管型与非脐尿管型膀胱腺癌在组织学、免疫染色检查方面极其相似，肿瘤所在部位对两者亚型的鉴别意义重大[8]。脐尿管型还具有以下特征：脐尿管残存组织；膀胱黏膜溃烂，或完整但不光滑；侵犯脐部、腹前壁及膀胱肌层。

目前膀胱黏液腺癌尚没有标准的治疗方案。尽管其对放化疗不敏感，但有研究发现部分病例可能从中获益[9]。手术是其主要的有效治疗方法[7]。对于膀胱黏液腺癌而言，有或者没有辅助放化疗的早期根治性膀胱切除，是一种很好的选择[7]。膀胱黏液腺癌手术治疗，首选全膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫，一般不行经尿道膀胱肿瘤切除术。对于局限于膀胱顶部、侧壁、前壁的小肿瘤，可考虑行膀胱部分切除术，手术切缘应距离肿瘤边缘3 cm以上。对于肿瘤分化较好的、体积小的，且来源于脐尿管的膀胱黏液腺癌也可考虑行膀胱部分切除术。对于局限于膀胱的黏液腺癌，推荐早期行膀胱部分切除或膀胱根治性切除术[9]。

膀胱黏液腺癌的预后随肿瘤所处阶段而变化，局限于膀胱的肿瘤患者生存率为75%～100%[10]。来源于脐尿管的肿瘤比非脐尿管肿瘤有较好的短期生存率[11]。肿瘤级别高、肿瘤分期晚者预后较差。