血脂异常需要综合治疗

杨璞　邢俊武

（图/李玉华）

血脂是血液中甘油三酯和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，与临床密切相关的血脂主要是血胆固醇和甘油三酯。

胆固醇和甘油三酯必须和血液中的载脂蛋白结合在一起，才能在血液中运输和进入组织细胞。脂蛋白分为乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。此外，还有一种脂蛋白称为脂蛋白（a），即Lp（a）。其中LDL将胆固醇运送到外周组织，为“坏胆固醇”;HDL将胆固醇从周围组织（包括动脉粥样硬化斑块）转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，为“好胆固醇”。

流行病学资料显示，中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%。人群血清胆固醇水平的升高将导致2010年～2030年我国心血管病事件约增加920万。血脂紊乱的治疗需要中西药物、饮食调理、运动等综合治疗，依靠一项措施效果不佳。

西医调脂药物治疗

西医调脂藥物大体分为两大类。一类是主要降低胆固醇的药物，包括他汀类、胆固醇吸收抑制剂;另一类是主要降低甘油三酯的药物，包括贝特类和高纯度鱼油制剂。其中部分调脂药物既能降低胆固醇，又能降低甘油三酯。严重的高脂血症常需多种调脂药联合应用，才能获得良好疗效。

他汀类药物 他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石，适用于高胆固醇血症、混合性高脂血症和ASCVD患者。推荐将中等强度的他汀作为中国血脂异常人群的常用药物;他汀不耐受或胆固醇水平不达标或严重混合型高脂血症者，应考虑调脂药物的联合应用;注意观察调脂药物的不良反应。

他汀类药物不同种类与剂量降胆固醇幅度有较大差别，但任何一种他汀剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约6%，即所谓“他汀疗效6%效应”。他汀类可使TG水平降低7%～30%，HDL-C水平增高5%～15%。

胆固醇吸收抑制剂 依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。推荐剂量为10毫克每天，其安全性和耐受性良好。不良反应轻微且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状。与他汀联用也可发生转氨酶增高和肌痛等副作用，禁用于妊娠期和哺乳期。

调脂药物的联合应用 调脂药物联合应用是血脂异常干预措施的趋势，优势在于提高血脂控制达标率，同时降低不良反应发生率。由于他汀类药物作用肯定、不良反应少、可降低总死亡率，联合调脂方案多由他汀类与另一种作用机制不同的调脂药组成。针对调脂药物的不同作用机制，有不同的药物联合应用方案。如他汀与依折麦布联合应用可产生良好协同作用。对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，可考虑中/低强度他汀与依折麦布联合治疗。

高纯度鱼油制剂 主要成分为n-3脂肪酸即ω-3脂肪酸。常用剂量为每次0.5～1.0克，每天3次，主要用于治疗高TG血症。不良反应少见。

烟酸类 大剂量烟酸类具有降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的作用。烟酸有普通和缓释剂型，缓释剂型更常用。缓释片常用量为每次1～2克，每天1次。常见的不良反应是颜面潮红，其他有肝脏损害、高尿酸血症、高血糖、棘皮症和消化道不适等，慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡和严重痛风者禁用。

中医治疗血脂紊乱要对“证”

中医认为血脂紊乱属于“痰湿”“浊阻”“肥胖”等范畴，病变部位在脾、肝、肾三脏，属本虚标实之证。本虚为脾虚、肝肾阴虚、肾气虚;标实为挟痰、挟热、挟瘀。

中药调脂主要在于促进血脂的输布、转化利用、排泄和减少其摄入与生成。血脂异常只是人体内脏功能失调的一个表现，所以需针对不同病机变化，分清标本、虚实、脏腑病位，进行整体辨证论治。

运动调理血脂紊乱

运动降脂被认为是安全、绿色、有效且唯一能干预血脂异常各个环节的治疗方法。运动改善生活方式，消除血脂异常的外部诱因;纠正代谢紊乱，直接改善血脂水平;降低冠心病及卒中概率，提高生存机会和生活质量。

运动可以降低甘油三酯，增高高密度脂蛋白，部分人可出现低密度脂蛋白下降。三种情况也许不会同时出现，但只要其中一项改变，血脂水平便得到调整。运动疗法执行中的要点主要有以下三点。

强度问题 最有效的运动强度是中高强度。对于青壮年轻度血脂异常，无其他疾病，中高强度运动是安全的，调脂作用也是最有效的;而对于老年朋友或存在心血管疾病的人，运动耐受能力显著下降，中高强度运动存在风险，要尽量避免。相当多的实例表明，持之以恒的中低强度运动反而更有可执行性，效果可以与中高强度媲美。例如，流行于全球的健走运动就值得推荐。

体重问题 存在血脂异常的人大多超重。运动调脂的初期目标是体重有所下降，脂肪肝程度减轻。一般推荐每周不低于5次，每次60分钟的有氧运动，短期内无需过分要求体重快速下降。在饮食上应追求膳食平衡，而不是单一饮食或过度节食。研究发现，单次中高强度运动后18～48小时出现甘油三酯下降与高密度脂蛋白升高，因而无需每天连续高强度运动。每周2～3次，每次40分钟的中高强度运动便可，中间采用低强度的有氧运动过渡或完全休息。通常这一模式需持续24周。

配合药物治疗 最新的血脂管理指南强化了药物治疗的重要性，强调先达标，再行综合管理的基本治疗思路。因此，对于中等程度以上的血脂异常患者，正确的作法是规范化的药物治疗加渐进性运动管理。全球专家的共识是，没有良好的生活方式作为基础，仅靠加大药物剂量降脂是很难维系的;指望多运动同样也是徒劳。正是有了运动管理，阶段性服用降脂药物的剂量和时间才能控制在合理范围内。

血脂紊乱的饮食管理

“早上吃好，中午吃饱，晚上吃少”的说法符合营养学家强调的正确饮食方法。每日三餐能量比例应为3：4：3。

每天碳水化合物的摄入以占总能量的50%～60%为宜，所以成人每日主食的摄入量应在400克左右。主食应以谷类为主，多吃些粗粮和杂粮。每天应该吃75～100克杂粮。

要尽量少吃高脂肪食物，尤其是动物脂肪。可以选择吃白肉，或者是水生的动物，再是禽类的瘦肉。烹调时多选用植物油，如果经济条件许可，可以使用橄榄油或者是茶油。

每日摄入胆固醇的量不宜超过300毫克，差不多相当于1个鸡蛋黄的量。存在于稻谷、小麦、玉米等植物中的植物固醇有降低胆固醇的作用。鸡蛋黄是应该吃的，因为其中含有维生素B2。另外，蛋黄含有丰富的卵磷脂，可以促进胆固醇代谢。高血脂患者早餐可以吃鸡蛋，喝豆浆。同时要吃含豆制品的菜肴，其所含有的大豆磷脂可促进胆固醇代谢，大豆固醇可以减少胆固醇吸收。

烹调手法的选择也会起到很重要的作用。应尽量减少烹调用油，尽量采用蒸、煮、炖、煲、熬、烩、烘、烤等方法，避免油煎、炸或爆炒。

需要注意的是，饮食疗法治疗效果的个体差异很大，多数患者改变饮食后会有轻微疗效，仅少数患者疗效明显。由此可见，饮食疗法只能作为降血脂的基础，单用饮食疗法并不能达到有效降低血脂的目的。