两种自体动静脉瘘术式在老年血液透析患者中的应用观察与分析

彭艳斌，褚云峰，陈仲，万圣祥，肖颖峰

老年终末期肾病（ESRD）患者的数量正在迅速增加，且透析患者也不断增加。老年患者透析涉及到多重的问题如血管通路（VA）的选择。在过去的十年中，自体动静脉内瘘（AVF）通过将前臂动脉和静脉吻合形成血液透析通路一直是首选的人工透析方式［1］，因为AVF 具有最低的感染性并发症风险、最长的通畅性和较高的生存率。但由于术后内瘘成熟困难，老年透析患者的最佳AV策略存在不同意见。有认为AVF 对老年患者有益选择［2］，也有认为导管插管应该是老年透析的主要形式［3］。另外，AVF 功能障碍是影响血液透析治疗和需要反复手术干预的重要原因，也是当前临床治疗中医护人员关注的问题［4］。本研究收集我院建立AVF 的血透患者的一般资料、并发症和随访结局等情况，探究AVF 功能障碍的相关因素，评估哪种VA 类型对老年人的临床结果更好。

1 材料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析方法。收集北京大学深圳医院手显微外科自2012 年6 月到2018 年6 月期间收治的初次新入血液透析患者的临床资料。纳入标准：①年龄＞65 岁，符合《中国血液透析用血管通路专家共识》诊断和治疗标准［5］，患者预期寿命＞半年；②在我科首次行前臂自体动静脉瘘；③术后内瘘已成熟（血流量≥200 mL/min）；④已可以进行常规血透治疗。排除标准：临床资料不全者。

按血管通路类型分为2 组：头静脉⁃桡动脉AVF（桡动脉⁃头静脉端侧吻合术，桡⁃头AVF 组，n=161）、尺动脉⁃贵要静脉AVF（尺动脉⁃贵要静脉端侧吻合术，尺⁃贵要AVF 组，n=32）。

1.2 研究的方法

通过查询住院病历包括患者基线资料、术前术后检查结果、门诊随访记录、电话回访的记录等。所有患者均在AV 建立前后得到彩色多普勒超声（DUS）的检查。术后血管通路的生成通过定期随访VA 成熟状态（每2～3 周随访）直到VA 充分成熟。记录的患者内瘘成熟、功能障碍、管腔狭窄等信息；AVF 功能障碍指的是内瘘在透析期间血流量低于200 mL/min；当内瘘血管直径/周围正常血管直径＜50%时，判断为内瘘血管狭窄；体质指数（BMI）=体重（kg）/身高（m2）。

终点时间包括放弃血管通路和所有原因导致的死亡；患者随访期间出现AVF 功能障碍、需要进行肾移植或者死亡时随访终止。VA 放弃定义为不能再以穿刺针透析的通路进行透析，如无法提供足够的血流量或继续使用可能对患者不安全，经过相关处理无法纠正［6］。次要终点是自体动静脉瘘失功（maturation failure），即动静脉瘘建立后90 天内不能成功用于透析［7］。最后的随访时间为2019 年12 月31 日。

1.3 统计学分析

使用SPSS 21.0 进行统计学分析。采用分类变量卡方检验和连续变量t 检验的方法。数据以平均值±标准差、中位数和计数/百分比表示。统计学意义定义为P 值＜0.05。

2 结 果

2.1 患者基线资料

最终共纳入193 例AVF 患者，平均随访时间为（16.2±4.1）月，包括桡⁃头AVF 组161例（83.4%），尺⁃贵要AVF组32例（16.6%）。两组平均年龄71.4±6.2 岁，男性122 例（63.3%），女性71 例（36.7%）。表1 比较了2 个VA 组的基线特征。在年龄、性别、血压、实验室检查、ESRD 病因和伴发疾病方面，两组间没有显著差异。

2.2 VA 术前使用CVC 情况及AV 术后DUS 检查和临床疗效分析

近一半的患者（90 例，46.9%）在AV 建立前使用中心静脉插管（CVC）进行血液透析，平均使用CVC的时间为（114.8±66.2）d，两组各类指标比较未见差异（表2）。16 例（8.3%）放弃VA，15 例（7.8%）因各种原因死亡；36 例（18.6%）因静脉瘘管失功不能使用VA，其中4 例（2.1%）接受二次或改良手术。术前所有患者接受了DUS 检查，13 例（6.7%）接受了静脉造影，术后第一次使用VA 透析的中位时间为52（19～145）天。桡⁃头AVF组和尺⁃贵要AVF组在上述数据间的差异没有统计学意义。表2 根据VA 类型比较了术前VA 相关的临床特征。不同VA 类型的CVC 放置比例和持续时间无差异。另两组AVF 术后并发症发生分别为血栓、血肿形成、感染、动脉瘤形成、管腔狭窄和静脉瘤样扩张，组间差异无统计学意义。

表1 不同血管通路类型患者的基本资料

2.3 危险因素初步分析

老年患者在建立AV 后的各种原因的死亡以及导致AVF 失败或弃用的相关因素涉及到年龄、外周血管疾病、桡动脉直径有关，但与使用桡⁃头AVF还是尺⁃贵要AVF的AV方式选择无关（表3）。

3 讨 论

在这项研究中，我们调查了两种动静脉瘘术式的老年肾透析患者的相关细节资料、DUS 结果和临床应用情况。记录的数据显示头静脉⁃桡动脉AVF 和尺动脉⁃贵要静脉AVF 两种术式在瘘管成熟、VA 放弃、各种原因的死亡和瘘管失功方面没有统计学意义上的差异，同时也没有发现那一种方法有更多的并发症发生。因此，对于老年透析患者，AVF 选择方法可根据术者的习惯和经验确定。然而，对于AVF 的总体结果，年龄、贫血、吻合血管自生情况（如血管直径）和对狭窄吻合口的干预措施等可能是老年患者AVF 失败的主要危险因素。这些与文献报告基本吻合［8-10］。

目前，大部分AVF 都采用桡动脉⁃头静脉吻合建立动静脉瘘，本组病例中显示83.4%的老年AVF患者使用该方法。这可能与术者外科技术的熟练、新近入组患者的血管状况有关，另外，桡动脉⁃头静脉AVF 可能有助于DUS 的监控和研究远端动静脉瘘的理想位置［11］。

表3 老年患者AVF 建立后的不良结果的主要影响因素

内膜增生和狭窄通常被认为是动静脉瘘成熟失败的原因［12］，年龄、性别和瘘管位置一般不认为与AVF 失败有重要关联［13］。但随着年龄升高，组织器官功能逐步下降，合并基础疾病增多，血液处于高凝状态，血管狭窄、血栓形成，血管损伤加重，高龄可能会影响AVF 成熟［14］。糖尿病在血管损伤的作用机制也得到了许多研究的认可［15］。一方面，高血糖的体内环境抑制内皮祖细胞的修复作用，进一步导致硬化斑块的形成；另一方面，血管舒张因子的分泌抑制，引起血管收缩狭窄，加剧AVF 失功。

DUS 检查结果中，肱动脉的直径与VA 放弃显著相关，符合以前的一项研究表明血管直径与AVF 成功呈正相关［16］。AVF 后采用DUS 进行静脉瘘管检查，有助于检测在4 到8 周后早期狭窄的AVF，以便在透析前进行干预以提高成熟度［17］。DUS 是否能通过建立一些标准以便早期识别和提供血流动力学方面变化还存在不同意见，但积极的术后DUS 检测，针对每位患者进行个性化的决策和干预时间，有助于早期发现功能障碍的AVF和改善瘘管成熟［18］。

本组资料分析存在一些局限性，除了内容属于回顾性及样本量不足外，在一些因果关系推断存在选择偏差；超声检查由多人执行，可能导致DUS 结果的差异。随机对研究可能利于解决上述问题。