亚急性期下肢深静脉血栓的溶栓治疗

李勇辉，陈志波，陈钦昌，田圳銮，陈镇宏，黄楷*

下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis in lower extremity，sDVT）是严重危害人类健康的一种疾病。在急性期，血栓可脱落导致肺栓塞［1］。在慢性期，血栓尚可通过破坏静脉瓣膜及阻塞深静脉回流导致静脉高压，从而可导致下肢深静脉血栓后遗症，后者可表现为浅静脉曲张、下肢水肿、色素沉着甚至溃疡等一系列症状，严重影响患者的生活质量［2］。指南推荐，对于急性下肢深静脉血栓患者，可通过置管溶栓的方式改善患者的症状，减少下肢深静脉血栓后遗症的发生［3］。亚急性期下肢深静脉血栓（subacute deep venous throm⁃bosis in lower extremity，sDVT），是指病程在15 天至1 月内的下肢深静脉血栓。一般认为，溶栓对于急性DVT 有良好的效果［4］。然而，对于sDVT，其效果尚不明确。本文通过回顾性分析本中心使用溶栓治疗sDVT 的病例，探讨溶栓治疗sDVT 的可行性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2014 至2019 年期间在中山大学孙逸仙纪念医院诊断为sDVT，并接受溶栓治疗患者的临床资料和随访资料。包括人口学资料、临床表现、影像学结果、手术记录等。

1.2 诊断方法

术前根据临床表现、彩超或者造影检查结果诊断sDVT。典型的下肢深静脉内实质性回声，压迫试验无法压扁静脉或者部分压扁静脉。DVT 定义为15 天到1 月的下肢深静脉血栓形成。

1.3 疗效指标

腿围的测定：大腿腿围：定位于髌骨上方15 cm；小腿定位于髌骨下方15 cm。溶栓效果的判定：使用彩超或者血管造影：完全溶解定义为：几乎所有的血管均溶解，血流通畅；50%～90%血栓溶解，则定义为部分溶解；小于50%的血栓溶解，则定义为无溶解，认为溶栓失败。

1.4 下肢深静脉血栓的分型

下肢深静脉血栓的分型包括中央型：局限于髂静脉和/或股静脉的；外周型：局限于腘静脉和/或小腿深静脉的血栓；混合型，病变累及髂股和腘静脉或者小腿深静脉。

1.5 抗凝和溶栓方案

溶栓过程中，予以低分子肝素100 U/kg 进行抗凝或者使用华法林进行抗凝治疗。应用华法林期间，定期监测INR，调整剂量是INR 维持在在1.8～2.5之间。溶栓的入路包括病变同侧足背静脉、腘静脉、大隐静脉分支，也包括对侧的股静脉和股动脉；溶栓入路也可能联合足背静脉和腘静脉入路。溶栓药物均使用尿激酶，用量20～120 万/d。应用尿激酶期间，每日监测凝血常规，纤维蛋白原＜1.5 g/L时，应减少尿激酶用量，纤维蛋白原＜1.0 g/L时，应及时停用尿激酶。出院后，患者使用拜瑞妥20 mg qd 或者华法林继续抗凝治疗。

1.6 下腔静脉滤器的植入

所有患者尽可能在溶栓前植入滤器，操作如下：患者取平卧位，Seldinger 法穿刺健侧股静脉或者颈静脉，置入6F 穿刺鞘（泰尔茂，日本）。导丝配合导管，送至下腔静脉进行造影，明确下腔静脉是否通畅，明确双侧肾静脉开口水平。更换滤器使用的鞘管，将下腔静脉滤器（Cordis）放置于肾静脉以远的下腔静脉。撤除输送鞘管，局部加压包扎。

1.7 统计学分析

计数资料采用例数（%）进行统计描述。正态分布的数值变量采用（±s）表示。偏态分布的数值变量采用中位数（P25～P75）表示。计量资料采用t 检验进行统计学分析。

2 结 果

2.1 一般情况

2014 至2019 年间，共有23 名患者接受溶栓治疗，平均年龄35.2±11.7 岁，男性患者有11 名（47.8%）。有吸烟史的患者4 名，既往有对侧DVT病史2名。

2.2 临床特征

绝大多数患者因为下肢肿胀入院。在病变分型方面，5 例为中央型，18 例为混合型病变。1 例合并下腔静脉的短段血栓，无患者合并肺栓塞。在血栓诱因方面，4 例为肿瘤手术，2 例为局部肿物压迫，2 例考虑为易栓症，1 例外伤，1 例长期卧床，11 例无明确诱因。

2.3 溶栓方案及术中干预策略

溶栓过程中，所有的患者的抗凝均为低分子肝素，3 例在溶栓过程中，逐渐转换为华法林。最常用的溶栓入路为足背静脉和腘静脉，分别为8 例和7例。1例患者使用股动脉入路，3名患者使用了联合足背及腘静脉入路，另有3 例患者溶栓过程中调整了溶栓入路的方式。使用术中使用球囊（Mustang，Boston Scientific 或者Powerfex，Cordis）6 例，使用支架（Wallstent，Boston Scientific）2例。平均使用球囊3.5 枚/人，使用支架1 枚/人。1 例患者使用了AngioJet血栓清除装置（Boston Scientific）。

2.4 临床结果

术后彩超或者静脉造影的结果显示，经过溶栓及介入治疗后，6 例患者实现了完全溶解，8 例实现了血栓的部分溶解，9 例基本无溶解。在腿围方面，治疗前大腿腿围为46.6（4.2）cm，术后43.9（3.6）cm，腿围减少2.8（2.4）cm（P=0.003）；治疗前小腿腿围为38.6（3.7）cm，术后为34.7（2.6）cm，腿围减少3.8（2.9）cm（P=0.001）。在并发症方面，仅1 例出现了消化道大出血，该患者溶栓过程中，采用华法林进行抗凝，抗凝过程中，INR 水平高达3.72。但是经过停溶栓药物，调整抗凝药物、抑酸等治疗后，患者消化道出血得到了有效的控制。6 名采用辅助策略的患者均获得的部分血栓溶解或者完全溶解的效果。不同辅助策略、溶栓条件下的溶栓效果见表1。

表1 不同辅助策略和溶栓入路条件下的溶栓效果（n）

3 讨 论

在诊断DVT 之后，即使接受规范的抗凝治疗，下肢深静脉血栓后遗症的发生率仍然可以高达23%～60%［2］。血栓后遗症一旦发生，通常有较为明显的下肢不适的症状。治疗上，也相对困难，从而严重影响患者的生活质量，因此，对于急性DVT的患者，有必要尽早实施溶栓治疗，以改善患者的症状，减少下肢深静脉血栓后遗症的发生［5，6］。

对于sDVP 患者，溶栓治疗相关的研究较少。此类患者由于血栓时间相对过长，部分血栓已经机化［7］。在理论上，溶栓的效果相对较差。尽管如此，溶栓治疗仍然有可能改善患者的症状，减少深静脉血栓后遗症的发生。顾建平等［8］对49 名亚急性期接受溶栓治疗的患者进行分析，结果显示：73.4%的患者能够获得不同程度的血栓溶解，其中完全溶解有24.5%。本研究中，经过溶栓治疗，60.8%的患者获得不同的血栓溶解，其中完全溶解者有26.1%。大腿及小腿的腿围较溶栓前有所缩小。这表明即使对于亚急性血栓的患者，积极的溶栓治疗仍然有重要的意义。

溶栓过程中的抗凝方案，最常用的为普通肝素。使用普通肝素过程中，需要密切监测活化部分凝血活酶时间，并根据活化部分凝血酶原时间调整剂量。也有部分研究使用低分子肝素作为溶栓过程中的抗凝治疗，具有较高的有效性，并且似乎有更好的安全性［9］。在介入协会的溶栓指南中，普通肝素、低分子肝素、华法林均可用于溶栓治疗［10］。在本研究中，大部分患者使用低分子肝素抗凝治疗，无出血并发症，表明低分子肝素和溶栓治疗的安全性。使用华法林抗凝者有3 例，其中1 例有出血表现，与INR 过高相关，这提醒我们，溶栓过程中，使用华法林进行抗凝，需要更加严密地监测INR，并及时调整华法林的剂量。

在溶栓入路的选择方面，足背静脉、腘静脉、对侧股静脉入路等均可用于sDVT 的溶栓治疗［10］。足背静脉和经股动脉溶栓，可以很好的溶解小腿静脉的血栓。而腘静脉、对侧股静脉置管溶栓可以很好地处大腿及髂静脉的血栓，并且可以实施介入治疗。本研究采用了更加灵活的溶栓方式，包括腘静脉联合足背静脉溶栓，足背静脉序贯腘静脉的溶栓治疗。溶栓治疗的关键，是及时实施彩超或者血管造影检查，并相应调整导管的位置或者针对性地改变溶栓的入路辅助策略，包括球囊、支架、血栓清除装置，在sDVT 中同样扮演着重要的作用。球囊扩张，可以增加血流速度，使得血栓碎裂，增加血栓药物的接触面积，可增加溶栓的效果。通过植入支架的方式，可以解决髂静脉狭窄或者压迫，进一步增强溶栓的效果。AngioJet 血栓清除，则可直接清除血栓，尤其对于难于溶解的血栓有较好的效果。Song 等［11］对总结了27 名sDVP 患者的治疗情况，结果显示，63.0%患者在使用AngioJet 后即可获得不同程度的缓解，在接受进一步的溶栓、球囊扩张及介入治疗之后，管腔完全再通可以达到92.6%。本研究也发现，采用辅助策略的6 名患者，包括1 例AnjioJet 血栓清除装置，都获得了不同程度的血栓溶解。这说明，亚急性深静脉血栓的溶栓治疗，球囊、支架等辅助策略进行干预，可能进一步提高治疗的效果。