丙种球蛋白联合雷公藤多苷治疗儿童过敏性紫癜性肾炎的效果及对尿蛋白、尿红细胞的影响

程雪莲， 陈振辉， 包逢源

南阳市中心医院儿科(河南南阳 473000)

过敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)是一种较为常见的毛细血管炎性反应，其中儿童人群属于该类疾病的高发人群[1-2]。由于过敏性紫癜的发生及扩散，可以对人体多种器官构成损伤，较为常见的如皮肤，肾脏，关节以及消化系统等[3]。其中过敏性紫癜性肾炎(henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN)就是比较典型的皮肤紫癜合并肾脏损伤的综合征，罹患该种疾病的患者多合并出现血压增高，浮肿以及蛋白尿和血尿的出现，对人体健康构成严重的威胁[1,4]。有研究结果显示，过敏性紫癜性肾炎在继发性肾小球疾病患者人群中的发病率已经超过10%[5]。该种疾病的治疗较为困难，由于缺乏病因研究的确定结论，因此在实际临床工作中，多采用药物进行患者的症状控制，但是由于罹患该类疾病的患者，病因，病情以及自身免疫情况的差异较大，所以过敏性紫癜性肾炎的远期治疗效果缺乏保障[6-7]。在实际临床工作中，采用何种方案可以既保证患者的病情得到控制，又保护肾脏功能，成为一个始终被医学界所关注的问题。目前针对过敏性紫癜性肾炎利用糖皮质激素与强的松进行联合治疗一般被认为是一线方案，但是实际所取得的效果不是很理想，所以对新式治疗方法的寻找，依旧是医学工作者的努力方向。丙种球蛋白在近些年以来被使用到过敏性紫癜性肾炎患儿的治疗过程中，有文献报道显示，该种药物的使用可以有效抑制病情进展，逆转肾脏的损伤，改善预后，具有一定的使用价值[8]。而雷公藤多苷是一种中药提取物，目前已经显示，雷公藤多苷对于过敏性紫癜性肾炎也具有一定的疗效[9]，但是两者在联合使用的情况下，对治疗效果产生的影响，尚缺乏文献报道。有鉴于此，本研究选择在我院接受治疗的过敏性紫癜性肾炎的患儿98例的资料进行分析，对丙种球蛋白结合雷公藤多苷对儿童过敏性紫癜性肾炎的预后效果及对尿蛋白、尿红细胞的影响进行探讨，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年5月至2018年11月之间在我院接受治疗的过敏性紫癜性肾炎的患儿98例的资料进行分析。本研究已经通过医院医学伦理委员会批准，全部患儿监护人均签署知情同意书。

纳入标准：(1)确诊为过敏性紫癜性肾炎，诊断标准参考中华医学会儿科分会所制度的过敏性紫癜性肾炎诊断标准[10]；(2)在我医院接受治疗，年龄在2～12周岁；(3)首次发病，在近期未使用免疫抑制剂或者其他有可能对结果产生影响的药物。

排除标准：(1)具有凝血障碍或者遗传性出血疾病；(2)无法保证治疗的依从性，无法获取数据；(3)对所使用药物过敏。

依据随机数字的方法，将全部患儿分为对照组(n=49)与观察组(n=49)。两组一般临床资料对比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿的一般临床资料对比

1.2 方法 全部患儿入院后给予常规治疗，主要包括激素治疗、抗组胺治疗、抗血小板凝集治疗、对症支持治疗等。给予患儿口服双嘧达莫片(辅仁药业集团有限公司，国药准字H20073360，25 mg/片)，服用3次/d，每次剂量为1 mg/kg。

对照组患儿给予丙种球蛋白(上海莱士，国药准字SF20023011，2500 mg/支)，具体如下：每天给予注射1次，每次剂量为400 mg/kg。

观察组患儿在对照组基础上给予雷公藤多苷(鲁南厚普制药有限公司，国药准字Z37020344，10 mg/片)，具体如下：口服3次/d，每次剂量为1 mg/kg。

两组患儿的治疗时间均为2个月。

1.3 观察指标 (1)对比两组患儿治疗前后的凝血指标，包括凝血酶原时间、纤维蛋白原水平、活化部分凝血活酶时间、血小板计数4个指标。(2)对比两组患儿治疗前后的24 h尿蛋白与24 h尿红细胞水平。(3)对比两组患儿治疗前后的肾功能损伤比例。其中肾功能损伤的标准如下：尿转铁蛋白正常值在0.001～5 mg/L之间，尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶的正常值在0.3～12 IU/L之间，尿β2微球蛋白的正常值在0.1～25 mg/L之间。如果以上指标其中任意一项出现异常则判定为肾功能损伤[11]。(4)对比两组患儿的治疗效果。本研究将治疗效果分为治愈、显效、有效、无效共4个级别[12]。治愈的标准为患儿经过治疗后，临床症状完全消失，尿蛋白阴性，24 h尿蛋白定量等于或低于0.2 g，尿中未见红细胞，肾功能正常。显效的标准为患儿经过治疗后，大部分临床症状消失，24 h尿蛋白定量低于1.0 g但高于0.3 g，24 h尿红细胞在4～10个之间。有效的标准为患儿经过治疗后，临床症状明显好转，24 h尿蛋白与24 h尿红细胞数值均降低超过25%及以上。不符合以上标准的为无效。(5)对比两组患儿在治疗过程中的不良反应情况。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后的凝血指标对比 经过治疗后，两组患儿的凝血指标均改善，观察组的改善幅度大于对照组(t=-2.783、2.377、3.624、3.157，P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿治疗前后的凝血指标对比

2.2 两组患儿治疗前后的24 h尿蛋白与24 h尿红细胞水平对比 经过治疗后，两组患儿的24 h尿蛋白与24 h尿红细胞水平均下降，观察组的下降幅度大于对照组(t=7.766，9.666，P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿治疗前后的24 h尿蛋白与24 h尿红细胞水平对比

2.3 两组患儿治疗前后的肾功能损伤比例对比 治疗后，两组患儿的肾功能损伤比例均增高，观察组的增高幅度小于对照组(2=4.298，P<0.05)，见表4。

表4 两组患儿治疗前后的肾功能损伤比例对比 例(%)

2.4 两组患儿的治疗效果对比 观察组的治疗效果优于对照组(Z=2.451，P<0.05)，见表5。

表5 两组患儿的治疗效果对比 例(%)

2.5 两组患儿在治疗过程中的不良反应情况对比 两组各类不良反应发生率数据差异均无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组患儿在治疗过程中的不良反应情况对比 例(%)

3 讨论

过敏性紫癜性肾炎在临床工作中是较为高发的继发性肾功能损伤性疾病之一，患者的临床标准较为典型，一般均具有蛋白尿、血尿，皮肤明显的紫癜和出血性肠炎等[13-14]。对于该种疾病的病因研究尽管已经持续多年，但目前尚缺乏明确的结论。有多个假说试图对该种疾病做出解释，但均未获得普遍的认可。目前的主流学说认为过敏性紫癜性肾炎的发病与肾小球膜细胞以及基质的过度增生有较为直接的关联[15-16]。儿童是该类疾病的重点发病人群，特别是男性儿童的发病风险要高于女性。若干研究结果显示，过敏性紫癜性肾炎在儿童之中的发病率甚至可以超过30%，而且在发病过程中，可以出现诸如粘滞血症等多种合并症，导致患儿出现组织缺血、缺氧、免疫反应加剧等剧烈的反应，全身的毛细血管、消化道黏膜、微血管等发生病变，病情严重的患儿可能会进展为血栓而堵塞血管或者导致出血而危及生命安全[17-19]。

实际的临床工作中，由于缺乏对该种疾病的病因认可，所以在治疗方法上一般以控制症状为主。较为常用的方法以抗凝药物、激素药物、抗血小板聚集、抗组胺药物等治疗为主，包括肝素、维生素C、肾上腺皮质激素、钙制剂等[20]。其中肝素主要改善患者体内的凝血情况，防止血小板聚集。激素类药物可以减轻人体内的抗原抗体反应，分离结核抗体，刺激造血干细胞活性，促进外周血内造血干细胞的活性，改善毛细血管通透性。本研究所使用的双嘧达莫片则为磷酸二酯酶的抑制剂，可以使二磷酸腺苷的浓度下降，提升磷酸腺苷的水平，并且抑制血磷脂的释放与聚集，还可以降低磷酸鸟苷的通透性，恢复尿蛋白水平，改善肾功能等[21]。

而本研究对照组中所使用的丙种球蛋白是从健康人体的血液中所提取的一种免疫球蛋白，该种球蛋白的作用较为广泛，可以对多种类微生物产生免疫反应。对于罹患过敏性紫癜性肾炎的患儿补充丙种球蛋白，对其体内该种物质的缺乏是良好的补充，另外可以抑制血小板的相关抗体生成而直接发挥功效，并且能够对巨噬细胞的吞噬功能进行抑制，避免血小板被过度吞噬损伤，因此在一定程度上可以缓解过敏性紫癜性肾炎的病情，并起到免疫保护的功效。目前较为认可的丙种球蛋白对于过敏性紫癜性肾炎的治疗机制还有如下几个方面：丙种球蛋白中所含有的IgG与人体内生理状态下所产生的IgG非常接近，因此可以在较短时间内使血清内的IgG恢复到正常水平。可以协助降低血管的通透性，且抑制血清IgE的水平，降低平滑肌痉挛的程度，抑制血管损伤。抑制促炎性反应细胞因子的释放，上调CD4+和CD4+/CD8+的水平。对可能存在的感染源及时清除，降低出现感染的风险，使过敏性紫癜性肾炎复发的风险降低。在临床工作中将丙种球蛋白和激素类药物联合使用，可以在保护血小板水平，减少蛋白尿的基础上，抑制T细胞活性，抑制肾小管间质纤维化，修复肾脏的损伤[22-23]。

本研究中观察组患者所使用的雷公藤多苷乃是从中药中所提取的物质。在中医理论中并不存在过敏性紫癜性肾炎的诊断，中医按照患者的症状，将该种疾病归属为水肿、尿血等的范畴内，认为该病的发病机制主要是患者的血热妄行，脉络淤阻，归属于本虚标实之证。特别小儿为稚阳稚阴之体，先天禀赋气机缺乏，一旦发病则进展较快且难以治愈。雷公藤多苷是中药雷公藤的有效提取物，雷公藤的中药效果就是解毒，消炎。在现代药理学研究结果中，已经证明了雷公藤多苷对于治疗过敏性紫癜性肾炎具有一定的效果。首先该药物可以抑制体液免疫与细胞免疫，降低IgA的产生，降低肾小球细胞内尿蛋白的生成，降低T细胞分泌水平，抑制T细胞的活化水平，促使T细胞凋亡。而且该药物可以同激素结合，防止激素在应用过程中出现的不良反应，且可以抑制肾小管间质纤维化[24]。

本研究结果显示，经过一段时间的治疗之后，两组患儿的凝血指标与24 h尿蛋白与24 h尿红细胞水平均出现改善，但观察组患儿的改善幅度更大(P<0.05)。提示在常规治疗的基础上联合使用丙种球蛋白和雷公藤多苷，对于改善患儿的凝血以及肾功能具有十分重要的作用。中西药的联合应用使得人体内的抗凝效果明显提升，两类药物在改善高凝血方面具有协同效果，这对防止患者的病情进一步恶化，改善血液流变性和改善微循环具有积极的效应。尿蛋白与尿红细胞对于人体肾脏损伤具有直接的指示功能，而且这两种指标获取较为简单，结果可靠且具有普遍意义。在两组的肾功能损伤比例中可见，尽管均使用了药物进行干预，但两组均不可避免的出现了一定程度的肾损伤，但这种损伤的比例明显为观察组更轻(P<0.05)。提示两种药物在联合使用的情况下，可以更为有效地改善微循环和血液流变性，强化人体的抗凝功能，改善蛋白尿与血尿，保护肾功能。治疗效果的比较中也为观察组优于对照组(P<0.05)。这同样是对以上结果的一个证明。两组在各类不良反应方面的数据差异均无统计学意义(P>0.05)，说明两种治疗策略在安全性方面是基本等效的，提示中药的运用并没有增加出现不良反应的风险，估计这主要是中药来源于天然的属性所决定的。从出现的不良反应看，程度也比较轻，经过常规处理后，患儿均可以耐受，提示在该种治疗策略下，不良反应尚未对疗效构成影响。

综上所述，使用丙种球蛋白结合雷公藤多苷治疗儿童过敏性紫癜性肾炎，可以改善凝血、尿蛋白、尿红细胞的指标，保护肾功能，提升治疗效果，安全性良好。