重型新型冠状病毒肺炎41例的HRCT表现

丁岩, 江松峰, 陈碧华, 黄德扬, 凌洲焜, 刘晋新

广州市第八人民医院放射科(广东广州 510060)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是一种新发的具有较强传染性的肺部疾病[1-4]，WHO正式命名coronavirus disease 19(COVID-19)[5]。随着疫情的发展，胸部高分辨CT检查在该病的诊断、治疗评价及预后随访中具有重要的意义。轻型COVID-19患者症状轻，预后良好。但重型COVID-19患者病死率高，尽早了解重型COVID-19的胸部CT影像表现，以便临床对疾病预后和转归的判断至关重要。目前有较多关于COVID-19影像表现研究，但是尚无针对性地研究重型COVID-19患者的高分辨率CT(HRCT)影像表现。本研究回顾性分析41例重型COVID-19患者，探讨其HRCT表现，为临床诊治提供一定的参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2020年1月21日至2月7日广州市第八人民医院41例重型COVID-19患者的临床及影像学资料。纳入标准：(1)符合国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》中临床诊断重型标准[6]；(2)临床重症期具有HRCT检查资料。共入组41例COVID-19重型患者，男25例，女16例，年龄33～90岁，中位年龄59岁。所有患者均在临床诊断重型后1～2 d内完成本次CT检查，着重分析其重症期CT图像。参考病毒性肺炎CT损伤分度，按照病变范围占全肺面积<30%、30%～50%、>50%，将COVID-19肺损伤范围分为轻度、中度及重度。

1.2 胸部CT检查方法 采用美国GE Optima CT680扫描仪，患者取仰卧位，吸气后屏气，扫描范围从肺尖到膈顶。采用HRCT扫描技术，扫描参数：管电压120 kV，管电流210 mA，层间距5 mm，层厚0.625 mm。在PACS工作站上分别选择纵隔窗(窗宽300～400 HU，窗位40～50 HU)及肺窗(窗宽1 100～13 00 HU，窗位-800 HU)观察。

由2名具有丰富工作经验的放射诊断医师进行阅片，统计影像表现及病灶的分布特点，当2名医师诊断结果不一致时，由第3名高年资医师裁定。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件，临床及影像表现、病灶分布特点为计数资料，采用频数和率表示；年龄及时间采用中位数表示。

2 结果

2.1 临床表现 本组患者入院症状主要表现为发热、咳嗽等，3例无症状患者，见表1。41例患者初诊入院时临床分型为轻型3例、普通型22例、重型16例，均经历临床重症期，33例最终好转，治愈出院，3例轻型及4例普通型病情进展为重型、危重型，1例重症型入院后最终死亡。

表1 41例重症新型冠状病毒肺炎入院时临床表现

2.2 基础疾病 本组重型COVID-19患者中，高血压病史16例(39.02%)，有糖尿病病史6例(14.63%)，高血脂5例(12.20%)，慢性支气管炎及肺气肿5例(12.20%)，有肺内陈旧增殖及钙化灶5例(12.20%)，乙肝4例(9.76%)。无明确基础疾病6例(14.63%)。

2.3 影像表现病变范围 41例患者根据COVID-19肺损伤分度，轻度0例，中度17例，重度21例(表2)。病变形态：表现为磨玻璃+网格影(图1-A、1-B)、磨玻璃+粗大纤维条索(图2-A、2-B)、磨玻璃+实变影(图1-C、1-D)、磨玻璃+粗大纤维条索+实变(图2-A、2-B)。影像征象：表现为磨玻璃及斑片影累及肺门、纤维条索累及肺门、网格影、胸膜下平行粗大纤维条索、垂直胸膜纤维条索、沿着支气管分布垂直胸膜小段状实变、远端支气管扭曲扩张、胸膜增厚、斜裂或水平裂增厚，胸腔积液、心包积液、支气管内黏液栓、纵隔淋巴结少见。见表2。

注：女，59岁，A：双肺多发磨玻璃及网格影，胸膜下平行粗大纤维条索；B：平行胸膜下分布及沿支气管束分布磨玻璃影，病变累及肺门

注： A：双肺多发磨玻璃影、网格影及实变影，平行胸膜下分布磨玻璃影(白色箭头)；B：与图A为同一病例，沿支气管束分布磨玻璃影(白色箭头)，病变累及肺门；C：双肺下叶及左肺上叶舌段磨玻璃及实变并存(白色箭头)，支气管扭曲(蓝色箭头)，心包积液，双侧少量胸腔积液；D：与图C为同一病例，治疗6 d后原叶段分布实变基本吸收，右肺下叶新发楔形实变(白色箭头)，支气管扭曲(蓝色箭头)，心包积液及胸腔积液较前增加

表2 41例重症新型冠状病毒肺炎HRCT影像表现

3 讨论

新型冠状病毒具有强传染性[7]，目前已成为全球共同面对的疫情，虽然新型冠状病毒核酸检测阳性是诊断COVID-19的金标准，但胸部CT平扫的高敏感性，HRCT已成为该疾病筛查、确诊及其病程严重程度评估的常规首选影像学方法[8]。

COVID-19患者入院临床表现常为不同程度的流感样症状[3-4]，主要表现为发热和咳嗽，本组数据中有3例患者初诊时无症状，其中2例入院HRCT出现单发磨玻璃结节影，1例入院HRCT无明显渗出性改变(肺内陈旧钙化灶)，1例发热3 d患者入院HRCT检查肺内呈阴性表现，后病情均进展为重型COVID-19，符合病变快速进展特点。本组41例重型COVID-19患者，中位年龄59岁，其中35例(83.37%)有基础疾病，符合重症者多合并基础病，老年和伴有高血压、糖尿病、心肺疾病的患者是COVID-19重症的高危人群[9-10]，本组高血压(39.02%)、糖尿病(14.63%)高发，慢支肺气肿或肺内陈旧灶(24.44%)等多见，同时患者多有各类手术或肿瘤史(24.44%)。

重型COVID-19患者病变累及范围广。黄璐等[11]研究发现病变累及范围、体积与临床分型有一定相关性，肺炎病灶占整肺体积的百分比，重型及危重型患者高于普通型患者，可见临床症状越重，病变累及范围越广。本研究41例重型COVID-19患者重症期的HRCT，病灶均累及双肺，双肺重度损伤比例略高于中度，以病变范围可提示重型COVID-19可能。在病变形态上，重型COVID-19患者HRCT病变形态密度混杂，呈磨玻璃、条索、实变等不同形态混杂，重型病例病变呈沿着胸膜下长轴及沿着支气管血管束向肺门分布，两种形态常合并混杂存在。胸膜下分布是COVID-19典型分布模式，尤其病变早期更为常见，考虑胸膜下区肺小叶血流、淋巴丰富，相应小叶间质炎性反应更明显；同时病变可以肺小叶为核心，沿支气管束分布，重症患者两种分布方式交叠，并相互融合，最终进展可累及全肺大部分区域[12]。目前，磨玻璃及网格影，在有关COVID-19早期影像表现报道较多[9-13]，可能是由于感染导致肺泡肿胀、肺泡腔少量渗出及肺泡间隔炎症导致肺内密度增高所致[13]，部分学者认为类似SARS，代表肺泡内渗出和水肿[14]，尸检病理提示病变的早期就有肺泡水肿和蛋白质渗出[15-16]。病变进展从终末细支气管、呼吸细支气管周围和沿肺泡壁分布的纤维结缔组织，到各级支气管和血管周围、小叶间隔、胸膜下纤维结缔组织，出现不同程度网格影，部分重症期病变仍呈磨玻璃及网格影，考虑COVID-19病程进展可见此消彼长，新发病灶同样呈磨玻璃影及网格影。黄璐等[11]报道，重型及危重型COVID-19患者CT主要表现为双肺肺段和(或)肺叶分布的多发斑片状混合密度灶，累及肺中心及外周，本组41例重型COVID-19患者中出现35例磨玻璃及斑片影累及肺门，其中11例中度肺损伤患者HRCT亦出现肺门区磨玻璃，考虑病变范围不足50%肺野时，重型COVID-19患者肺门区支气管和血管周围纤维结缔组织等支气管中轴间质受累，磨玻璃及斑片累及肺门是否能作为COVID-19患者进入重症期的指标，值得扩大样本进一步分析。出现纤维条索影征象，可能是因为间质增厚、细胞或渗出液聚集所致[17],考虑病变由单纯肺间质受累进展为肺实质和肺间质同时受损并合并纤维化的发展,类似SARS[18]。尸检病理提示病变的早期间质组织细胞及纤维母细胞增生明显[15-16]。26例患者出现胸膜下分布、最大径与胸膜平行的粗大纤维条索，类似胸膜下线，其发生机制推理类似考虑肺泡塌陷及较多纤维素渗出，胸膜下病灶的相互融合，导致纤维增生长轴与胸膜平行。另一方面病变沿支气管中轴间质蔓延,合并不同程度实变，表现为垂直胸膜纤维条索及小叶性、楔形或扇性实变[19]，伴远端支气管扭曲扩张。病变沿胸膜下跨肺段分布，临近区出现胸膜反应，叶间胸膜增厚比例超胸膜增厚比例。8例患者合并双侧少量胸腔积液，部分学者认为COVID-19少见胸腔积液[9-13]，考虑病变进展，炎症累及胸膜、引起胸膜反应时，可导致少量渗出性胸腔积液。黄璐等[11]认为COVID-19胸腔积液只见于重型及危重型患者，可以作为提示重症肺炎的一个指征，于本组均为重型患者同样适用。2例患者出现少量心包积液，目前未见有关COVID-19心包积液影像学报道，本组1例患者重症入院，表现双侧少量胸腔积液并双肺下叶、左肺上叶舌段叶段性分布实变，少量心包积液，治疗1周后，原实变基本缓解，出现沿扭曲扩张支气管分布楔形实变，双侧胸腔积液及心包积液较前稍增加，机制不明，不除外继发急性肺水肿可能。COVID-19尸检提示肺内大量黏稠的分泌物从肺泡内溢出[15-16]，但本组重型患者只见到3例支气管内明确黏液栓，考虑损伤及黏液渗出主要集中远端。所有患者CT中未发现空洞，与既往报道[9-13，17，20]相同。

目前临床实践对COVID-19患者临床分型与CT征象分期并不一致，临床分轻型、普通型、重型及危重型[6]，CT分早期、进展期、重症期及恢复期[8]，临床普通型、重型与CT进展期、重症期并不完全匹配。由于目前尚无针对新型冠状病毒的有效特异性治疗方法，部分临床轻型及普通型入院患者迅速进展为重型或危重型，为提高重症患者的综合救治能力，必须密切监测病情。

本研究的不足及局限性，本研究初步总结41例重型COVID-19患者重症期CT表现，部分患者重症入院，入院前胸部CT表现不明确，由于样本量较少，患者病情衍变进入重症期受哪些因素影响，CT影像学表现与发病时间、临床症状、实验室检查指标变化趋势等仍待进一步归纳、总结。

综上所述，重型COVID-19患者HRCT检查病灶特征有双肺受损达到中度，磨玻璃影累及肺门，出现胸腔积液，平行/垂直胸膜粗大纤维条索并局部实变伴/不伴远端支气管扩张扭曲，这些征象出现都高度预警临床重型COVID-19的发生，有利于临床对病情的预判。