2型糖尿病患者血清残余胆固醇水平与超敏C反应蛋白表达的相关性研究

杨莉婷，陈 翠，蒋兴亮

（1.川北医学院医学检验系，四川南充 637000；2.川北医学院附属医院检验科，四川南充 637000）

糖尿病患者多伴有脂质代谢异常，高脂血症是糖尿病及相关并发症的主要危险因素。残余胆固醇（remnant cholesterol, RC）是所有富含三酰甘油脂蛋白（triglyceride-rich lipoproteins, TRL）中的胆固醇，空腹时包含中间密度脂蛋白胆固醇（IDL-C）、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C），餐后除前两者还包含乳糜微粒（CM）中的胆固醇[1]。研究表明，RC 可致慢性炎症反应及动脉粥样硬化[2]。2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）患者普遍存在慢性低度炎症，表现为超敏C 反应蛋白（hs-CRP）水平升高[3]，但是否与RC 的变化有关，目前报道极少。本研究回顾性分析T2DM 患者资料，探讨T2DM 患者RC 水平的变化及与hs-CRP 表达的相关性。

1 材料与方法

1.1 研究对象 收集2017年10月至2019年10月于川北医学院附属医院内分泌科确诊并住院治疗的T2DM 患者共3 425 例，所有患者均符合世界卫生组织（WHO）1999年关于T2DM 的诊断及分型标准。排除标准：①T2DM 以外的其他类型糖尿病；②并发糖尿病急性并发症；③并发甲状腺功能亢进或减退症；④并发慢性肝病、严重心肝肾功能不全、恶性肿瘤、结核、急性感染；⑤外伤、剧烈运动等应激因素。最终纳入T2DM 患者414 例，平均年龄60.43±11.72 岁，病程8(3, 12)年，其中男性226 例，女性188 例。纳入同期表观正常健康人群100 例作为正常对照组，平均年龄58.95±10.04岁，其中男性58 例，女性42 例。两组对象年龄、性别差别无统计学意义（P ＞0.05），有可比性。与对照组相比，糖尿病组具有较高的吸烟率（33.8%vs 21.0%，χ2=6.150，P=0.013）、肥胖发生率（10.6% vs 3.0%，χ2=5.641，P=0.018）及高血压患病率（35.7% vs 22.0%， χ2=6.878，P=0.009），但两组在饮酒方面差异无统计学意义（17.6% vs 10.0%,χ2=3.466，P=0.063）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 试剂与仪器 空腹血糖（FBG）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血尿酸（UA）和尿素（Urea）检测采用贝克曼库尔特实验系统有限公司试剂盒；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)检测采用圣康生物科技有限公司试剂盒；hs-CRP，脂蛋白(a)[LP(a)]检测采用美康生物科技有限公司试剂盒；载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B100（ApoB100）检测采用瑞源生物科技有限公司试剂盒。以上指标采用美国贝克曼公司AU5800 型全自动生化分析仪检测。糖化血红蛋白（HbA1c）检测使用美国普莱默斯公司Ultra2 亲和层析高压液相糖化血红蛋白分析仪及配套试剂盒。所有测定使用相应试剂盒的标准品进行校准并均通过国家卫生健康委员会临床检验中心室间质评。

1.3 方法

1.3.1 资料收集：收集所有研究对象的一般临床资料，包括年龄、性别、T2DM 患者病程、吸烟史、饮酒史、高血压病史。体格检查：收缩压，舒张压，体重指数（BMI）。

1.3.2 实验室检查：采集清晨空腹静脉抗凝血标本备用。采用酶法检测FBG，TC，TG，UA，Urea；匀相法检测HDL-C，LDL-C；免疫比浊法检测hs-CRP，LP(a)，ApoA1，ApoB100；亲和层析法测定HbA1c。

1.3.3 相关计算公式：RC = TC-(HDL-C+LDL-C)，non-HDL-C = TC-HDL-C，BMI=体重/身高2（kg/m2）。

1.3.4 诊断标准：①2 型糖尿病：根据1999年WHO 关于糖尿病诊断和分型标准确定；②高血压：根据《中国高血压防治指南》2018年修订版，收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg，或者既往有高血压史，目前正在使用降压药物；③冠心病：冠脉造影提示至少有一支冠状动脉狭窄超过50%；④肥胖：根据2004年《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》，BMI ≥28 kg/m2为肥胖。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0 对数据进行分析，计量资料采用Kolmogorov-Smirnov 检验进行正态检验，正态分布的计量资料用均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用成组设计资料的t 检验，多组间比较采用完全随机设计的方差分析。非正态分布的计量资料用中位数（第1 四分位数，第3 四分位数）[M（Q1，Q3）]表示，两组间比较采用Mann-Whitney U 检验，多组间比较用Kruskal-Wallis 秩和检验。计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用多重线性逐步回归法及二分类logistic 回归法，数据间相关性采用Spearman 相关分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 型糖尿病组与对照组各指标比较 见表1。2 型 糖尿病组的TC，TG，FBG，HbA1c，RC，ApoB100，hs-CRP，non-HDL-C，Urea 及BMI 水平高于对照组，HDL-C 及ApoA1 水平低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。

表1 糖尿病组与对照组各指标比较[±s，M（Q1，Q3）]

表1 糖尿病组与对照组各指标比较[±s，M（Q1，Q3）]

项目 糖尿病组（n=414） 对照组（n=100） t/z P BMI（kg/m2） 24.08±3.25 22.65±2.61 - 4.693 0.000收缩压（mmHg） 129.00±15.69 122.06±10.98 - 5.139 0.000舒张压（mmHg） 78.28±10.07 74.81±8.04 - 3.206 0.001 HbA1c（%） 10.02±2.70 5.13±0.45 - 34.875 0.000 FBG（mmol/L） 12.99±5.69 5.14±0.49 - 27.631 0.000 TC（mmol/L） 4.87±1.31 4.57±0.65 - 3.594 0.000 TG（mmol/L） 1.52（1.02, 2.28） 1.01(0.76, 1.19) - 8.508 0.000 HDL-C（mmol/L） 1.20±0.38 1.37±0.28 4.985 0.000 LDL-C（mmol/L） 2.83±0.91 2.71±0.58 - 1.674 0.095 RC（mmol/L） 0.70（0.47, 1.04） 0.45（0.31, 0.61） - 6.959 0.000 Lp（a）（mg/L） 116.95（52.00, 281.33） 110.00（44.68, 219.13） - 0.817 0.414 ApoA-1（g/L） 1.31±0.26 1.38±0.19 2.843 0.005 ApoB100（g/L） 0.92±0.25 0.77±0.14 - 7.592 0.000 non-HDL-C（mmol/L） 3.67±1.10 3.19±0.63 - 5.755 0.000 Urea（mmol/L） 5.40（4.42, 6.80） 5.07（4.07, 5.74） - 3.119 0.002 UA（μmol/L） 305.59±93.07 311.36±64.74 0.728 0.467 hs-CRP（mg/L） 1.02（0.29, 3.06） 0.37（0.09, 0.69） - 5.872 0.000

2.2 T2DM 与RC 相关性分析 见表2。logistic 回归结果显示，在校正性别、年龄、吸烟、高血压及BMI，TC，TG，HDL-C，ApoA1，ApoB100，hs-CRP 后，RC 是T2DM 的相关因素（95%CI:1.120 ～15.560, P=0.033）。

表2 不同模型下T2DM 与RC 相关性分析

2.3 不同RC 四分位水平组间hs-CRP 水平比较根据RC 四分位水平将2 型糖尿病患者分四组，四组间hs-CRP 水平差异有统计学意义（χ2=23.253,P=0.000）。其中，第四分位组hs-CRP 水平高于 第 一，二，三分位组[1.64(0.70, 4.24)mg/L vs 0.70(0.13, 3.14)mg/L, 0.60(0.13, 2.08)mg/L，1.23(0.24,3.25)mg/L], 差异均有统计学意义（z=-3.812,=-4.595,-2.164, P=0.000, 0.000, 0.030）。

2.4 RC 与各指标相关性分析 见表3。运用spearman 相关分析对RC 与血脂指标等进行分析，结果显示RC 与BMI，DBP，HbA1c，TC，TG，ApoB100，UA 及hs-CRP 呈正相关，与HDL-C，ApoA1 呈负相关。

表3 RC 与各指标相关性分析

2.5 hs-CRP 影响因素多重线性回归分析 见表4。以hs-CRP 为因变量，年龄及BMI，TC，TG，HDL-C，RC，ApoA1，ApoB100，FBG 为 自 变 量进行线性回归，结果显示，RC，ApoA1，FBG 与hs-CRP 相关（均P ＜0.05）。

表4 hs-CRP 影响因素多重线性回归分析

2.6 T2DM 伴冠心病组与T2DM 无冠心病组的RC水平比较 见表5。根据是否伴冠心病，将T2DM患者分为T2DM 伴冠心病组与T2DM 无冠心病组，T2DM 伴冠心病组的血清RC 水平高于T2DM 无冠心病组（z=-2.196, P=0.028）。

表5 T2DM 伴冠心病组与T2DM 无冠心病组的RC 水平比较[± s，M（Q1, Q3）]

表5 T2DM 伴冠心病组与T2DM 无冠心病组的RC 水平比较[± s，M（Q1, Q3）]

项目 T2DM 伴冠心病组（n=86） T2DM 无冠心病组（n=328） t/z P TC（mmol/L） 5.24±1.01 4.78±1.14 －3.434 0.001 TG（mmol/L） 1.80(1.33, 2.67) 1.45(0.98, 2.16) －3.227 0.001 RC（mmol/L） 0.79(0.54, 1.22) 0.69(0.46, 0.98) －2.196 0.028 HDL-C（mmol/L） 1.21±0.31 1.20±0.39 －0.251 0.802 LDL-C（mmol/L） 3.10±0.85 2.76±0.92 －3.033 0.003 non-HDL-C（mmol/L） 4.03±0.99 3.58±1.11 －3.457 0.001 ApoB100（g/L） 0.98±0.25 0.90±0.25 －2.585 0.001

3 讨论

脂质代谢紊乱与糖尿病的发生、发展及各种急慢性并发症密切相关。富含三酰甘油脂蛋白（TRL）已被证实与糖尿病相关[4]。胆固醇和TG 是TRL的主要成分，但因人体内多数细胞能够分解代谢TG，而不能分解胆固醇，故不少研究者专注TRL中胆固醇成分在某些疾病中的变化及致病机制的研究[5]。VARBO 等[2]报道升高的RC 水平除了增加缺血性心脏病风险之外，还与低度炎症反应存在因果关系，而LDL-C 虽可致缺血性心脏病，但与CRP 水平无相关性。糖尿病同样存在慢性低度炎症反应，表现为hs-CRP 水平增高。然而，糖尿病中有关RC 水平变化及与hs-CRP 表达相关性的研究报道较少。

本研究结果显示，T2DM 患者的血清RC 水平较正常对照组升高，logistic 回归结果显示RC 是T2DM 的相关因素。这可能是因为：①T2DM 患者普遍存在胰岛素水平减低或胰岛素抵抗，由于脂蛋白脂肪酶（LPL）活性取决于胰岛素的作用，故LPL 活性相应降低，水解TG 的能力降低，导致TRL 代谢障碍，TRL 清除减少，从而引起RC增高[5～6]；②糖尿病患者存在肠胆固醇吸收增加而导致RC 升高[7]。以上结果表明高RC 水平可能是糖尿病脂质代谢异常的重要特征，RC 可能是影响糖尿病发展的重要因素之一。

本研究结果显示T2DM 患者hs-CRP 水平较正常对照组增高，说明T2DM 患者确实存在慢性低度炎症。根据RC 水平将T2DM 患者分组后发现高RC 水平组中的hs-CRP 水平高于低RC 水平组，随着RC 水平升高，hs-CRP 水平呈升高趋势。相关性分析显示RC 与hs-CRP 的表达呈正相关，多重线性回归进一步显示RC 与hs-CRP 表达独立相关。这些结果提示T2DM 患者的慢性炎症可能与RC 水平升高有关，RC 可能是导致炎症反应的一个重要因素。TRL 在被脂蛋白脂肪酶（LPL）降解代谢过程中，可以产生游离脂肪酸、单酰甘油等，造成炎症反应[5]。但T2DM 患者RC 与hs-CRP 表达相关的确切机制还需进一步的临床和基础实验证实。

T2DM 患者易发生动脉粥样硬化，而慢性低度炎症是导致动脉粥样硬化的因素之一。本研究结果显示，伴冠心病的T2DM 患者RC 水平高于无冠心病的T2DM 患者。因RC 的致炎、致动脉粥样硬化作用，提示RC 与T2DM 患者心血管并发症存在联系。RC 致动脉粥样硬化的机制包括：①残粒脂蛋白颗粒包括乳糜微粒残粒、VLDL 和中间密度脂蛋白（IDL）容易穿过动脉壁，停留在动脉血管内膜内，导致胆固醇堆积，泡沫细胞形成，最终发展成动脉粥样硬化斑块[8]；②体外实验显示，TRL 可增加内皮细胞中炎症蛋白、黏附分子、凝血因子的表达和增强单核细胞的募集和黏附，促进泡沫细胞的形成[9]；③与LDL 不同，RC 可上调清道夫受体的表达，不需要通过氧化修饰就可被巨噬细胞摄取形成脂肪细胞，从而引起动脉粥样硬化[10]。通过以上机制，RC 可能参与糖尿病心血管并发症进程，影响糖尿病的发展及转归。

本研究RC 是计算所得，方法简单、便捷，不需另外的成本，但RC 易受TC，HDL-C 和LDL-C测定结果准确性的影响，上述指标的准确测定对RC 的评估非常重要。VARBO 等[11]通过比较9 000例人群计算的RC 值和直接检测的RC 值，发现直接检测值仅是计算值的13%，计算值能更好地反映TRL 的胆固醇水平，临床应用价值更大。RC 可帮助临床及时评估T2DM 患者发生心血管病变的风险。因此，临床在关注LDL-C 水平的同时对RC 水平也要引起重视。

综上，T2DM 患者血清RC 水平较对照组高，RC 水平与hs-CRP 表达呈正相关性，提示糖尿病患者的慢性炎症可与RC 有关，从而参与糖尿病及糖尿病心血管并发症的发生发展。