与视觉相关的阅读障碍

文 王海英 陈丽萍 王立书 王翠英 王彦君

阅读是学龄儿童获得知识和认知世界的主要方式之一。阅读障碍主要指由于各种原因所导致的患者对阅读材料的识别、诵读、理解等方面存在一定的困难，分为发展性阅读障碍和后天获得性阅读障碍两大类。其中，后天性阅读障碍通常是由于后天的疾病或是脑部的损伤而导致阅读能力的低下，比较容易识别。但发展性阅读障碍的儿童，没有脑部的损伤，不存在智力上的缺陷、多文化并存的相互干扰及教育机会。受某些复杂的遗传因素和环境因素影响，通常阅读障碍患者的学业表现和日常生活中智商方面的表现存在巨大差异。儿童一旦出现阅读障碍，其行为、认知、情感、社会适应等方面都会受影响，严重阻碍儿童知识的获得和能力的提高。发展性阅读障碍被认为是一种神经认知缺陷，家族聚集研究以及双生子研究发现语言障碍具有明显的家族聚集性，就其具体的表现形式又分为多种亚型，以语音信息加工处理缺陷型（语言语义信息处理）、快速听力加工缺陷型（语音听觉信息处理）、视觉加工信息缺陷型（文字视觉形态处理）为主；经历阅读失败的儿童往往会伴随有行为、社会、学业和心理上的困难，从而导致他们心理健康出现问题，甚至还可能发展成更为严重的精神疾病，如果得不到及时的干预和治疗训练，不仅严重影响个人健康成长、成年后的就业和学识成就，而且会对家庭和社会带来严重影响。因此，在视光领域研究视觉信息处理型儿童发展性阅读障碍的视觉表现，筛选出儿童发展性阅读障碍的易感人群，并对其做出早期预防与干预，甚至心理行为矫治提供了理论依据和实践意义。

1 国外研究概述

美国在19世纪就已经注意到了阅读障碍，认为阅读障碍是一种与脑部相关的学习障碍。发展性阅读障碍（DD）指个体在智力、生活环境和教育条件等方面与其他个体没有差异，但其阅读成绩明显低于相应年龄的应有水平；阅读障碍在美国有着较高的发病率，相关文献报道发展性阅读障碍是一种常见的儿童学习障碍，影响了美国 5%～17%的小学生。美国心理学会的一项研究显示在美国约有280万人群需要特殊的学习障碍服务，其中阅读障碍的人群占了47.4%。也有文献报道5%的学龄儿童被诊断存在学习障碍，其中75%有着阅读障碍。发展性阅读障碍的研究集遗传学、生理学、心理语言学、心理学、认知学等诸多学科于一体，集中考察阅读困难产生的生理、遗传与心理机制，探讨个体阅读困难的语言表征及其干预手段，近年来一直是学术界的研究热点之一。

对发展性阅读障碍的研究主要集中在诊断研究、表征研究、成因研究以及干预研究。在前两方面,国外学者历经百余年不懈努力，并在上个世纪60年代进行了大量的脑认知研究，至目前已有长足的发展，建立了英语语系的阅读障碍检查评判方法，不断补充、修订、和完善，现已逐步形成标准化、各学科相互贯通的诊断、表征判断，对阅读障碍形成机制提出了一系列不同的理论假设，主要有语音加工缺陷理论、快速听力加工缺陷理论、视觉加工理论、小脑理论、大细胞理论等。但英语和汉语是两种不同的语言，英语以语言认知为主，是由语音到拼写的认知过程，汉语则是象形文字，是由结构的辨识开始进行认知。两种语言在脑认知过程中有异同。

神经影像学研究为阅读障碍患者的神经机制提供了关键信息，在语言文字的识别上，语音文字和语义文字系统存在不同的阅读机制。汉字识别以整字为单元，强调字形知觉的整体性；视觉汉字的加工过程是从笔画特征开始到意义的通达，因此中文的识别与字形相关，信息的处理更多依赖于视觉对文字的图像、图形识别处理；而英文属于语音拼写语系，单词的识别更多依靠发音拼写来识别。由于两种语言体系的差异，视觉信息处理的方式并不完全相同，通过脑成像研究，研究者发现了负责言语工作记忆的左侧额中回（BA9）对中文文字的识别具有调节作用，而在英语阅读中显著激活的颞叶后部在中文文字加工中作用甚微。因此两种语言阅读信息处理源自两种不同的脑神经机制。英语单词素词的加工与词汇水平加工不同，前者只是一个语音事件，词素加工过程主要是为整词提供语音信息，不会产生其字形对应的语义，不影响词汇加工；而汉语中词素的加工涉及该结构对应字形的语音、语义两个方面，与词汇水平的加工特点没有本质不同。综合来看，一个中文阅读障碍患者未必一定是字母类语言的失读者，反之亦然。

Rauschecker & Bowen认为，个体在阅读和书写时，首先进行的是对刺激的视觉加工，视觉加工先于语音加工，视觉加工受损将直接影响后续活动的进行。阅读时，正常读者能够很容易地注视每个词汇，在注视过程中，对字母进行精细的加工，从而对词汇进行辨认和识别。阅读障碍者经常在视觉上发生混淆，在辨认镜像字母（如：b/d）和相似字母（如：m/n）时，经常将它们彼此混淆。这种在辨认视觉刺激特征方面的缺陷，很可能使读者在词形的整体知觉和词形信息加工上有困难，从而造成阅读障碍。对于英文视觉认知中易颠倒部分的字母识别过程，并不适用于以汉字为母语的中国人，所以在筛查阅读障碍以及治疗不同语言的阅读障碍需要不同的检查和早期干预方案。虽然神经影像检查为阅读障碍检查提出了神经机制的因素，但由于神经影像检查价格昂贵，且操作不便利性，并不能作为阅读障碍的临床筛查常态；而阅读本身是一个复杂的过程，阅读障碍的影响因素也很多，包括语音素的识别、神经机制的影响和视觉功能等因素。有研究认为英语语系的语言识别以听觉为主，大量的证据表明语音信息处理技能与阅读障碍有密切的关系；大细胞理论则认为，负责视觉网络的大细胞高级中枢皮层系统在阅读障碍中起着关键的作用，在视觉信号传递的过程中，视网膜图像需要被解码辨析、信号翻译，且涉及到双眼的眼外肌在阅读扫视过程中的协调配合，视觉空间位置决定视觉信息流的序列输入，视觉记忆保持前后语义的连贯性，通过句子结构和语法的应用，理解阅读内容，然后由大脑对视觉信息线索进行整合，并和对应的词义、语音相关联，对整个阅读材料进行整合理解。

有研究结果认为，视觉系统（visual system）在阅读障碍中起着重要作用，视觉效能的低下和视觉信息解码辨析、信号翻译能力的不足导致了阅读能力的低下；但也有研究认为，视觉信息并不是阅读困难的主要原因，而是阅读困难的表现形式；由于中文与英文文字系统的差异，需要通过对汉语识别能力的测试确定汉语识别与视觉系统的相关性，以及通过视觉效能和视觉信息处理能力的训练，确定视觉系统的紊乱和阅读障碍之间的因果关系。视觉信息缺陷型阅读障碍的筛查体系的开发与应用是当务之急。

2 国内研究概述

汉语发展性阅读障碍的研究明显滞后于欧美国家对英语的研究。林欧等利用视觉搜索任务考察阅读障碍儿童和正常儿童在进行3个视觉搜索任务（简单、复杂、限制时间）时的视知觉学习特点，发现阅读障碍儿童在复杂和限制时间的搜索任务中成绩低于正常儿童，而通过练习，可以弥补他们在复杂搜索任务中的不良表现，从而达到与正常儿童相当的水平，这也表明了阅读障碍儿童的视知觉能力的发展滞后。

与阅读障碍有关的视觉系统缺陷主要有：大细胞缺陷、眼动控制缺陷和正字法加工缺陷。王敬欣等利用眼动追踪技术，使用镜像反眼跳范式考察了阅读障碍儿童和正常儿童在内外源性线索条件下的眼跳特点，阅读障碍儿童在两种线索条件下的眼跳方向错误率都较高，且在外源型线索条件下，比正常儿童的正确眼跳潜伏期长。李秀红等选取了阅读障碍组和对照组，利用眼动追踪技术考察被试进行汉字短文阅读时的眼动特点，研究发现，在读文章时，阅读障碍儿童表现出异常眼动，平均注视时间和平均眼跳幅度两项眼动指标对阅读障碍儿童的文章阅读能力有明显的预测作用。

阅读障碍儿童在汉字识别时，形似错误的占比例最大，字形的学习也落后于正常儿童。孟祥芝等研究发现汉语阅读障碍儿童存在语音缺陷和字形识别缺陷。王晓辰等通过言语认知测验，发现阅读障碍儿童的语音意识加工和正字法加工的成绩较差，说明存在正字法缺陷和语音缺陷。李轶楠等通过要求汉语阅读障碍儿童和正常儿童来甄别相近词义的词语和真假字辨别，考察阅读障碍儿童在字形加工和字义加工过程的特点，发现阅读障碍儿童在两方面的成绩明显低于正常儿童。隋雪等同样采取了眼动追踪技术，考察阅读障碍儿童在词汇阅读中的眼动特点，在阅读真假词时，阅读障碍儿童的注视时间更长、注视次数更多，正确率低于正常儿童，说明阅读障碍儿童的字形表征能力较差，存在正字法意识的缺陷。

由此可见，视觉加工能力对于阅读而言至关重要，相当一部分阅读障碍者存在视觉缺陷，这可能是他们阅读障碍形成的原因，对这一部分阅读障碍者而言，视觉缺陷所造成的视知觉障碍一旦得以克服，会极大改善他们的阅读水平，所以阅读障碍筛选标准的确定就显得至关重要。目前使用较多的有3种筛选模型，即智商——成绩差异模型，基于阅读成分理论的“阅读障碍的成分模型”以及近年来逐渐流行的基于脑的阅读障碍的诊断。但是缺乏一套科学、规范、为国际学术界所广泛接受的汉语发展性阅读障碍的评估方法。研究者根据我国实际情况，以不同的角度为切入点陆续编修了系列诊断量表。国内阅读障碍的诊断和筛选基本采用定量分析的方法，运用标准化量表检测阅读障碍。

艾伟、杨清等人于1943年编制的《小学国语默读诊断测验》用于阅读障碍的检测，这标志着国内首次出现真正的默读诊断测验。刘翔平等人于2002年编制了《儿童语言学习困难诊断测验》来测验阅读障碍。杨志伟、龚耀先根据认知心理语言学与神经语言学理论，结合阅读障碍的症状学特点，于1997年编制了《汉语阅读技能诊断测验（CRSDT）》。吴汉荣等对儿童汉语阅读障碍量表进行了初步编制，通过问卷调查的方式检查《儿童汉语阅读障碍量表》的信度与效度，发现该表设计合理，有良好的信度与效度，符合量表编制要求，可以适用于儿童汉语阅读障碍的筛查。通过查阅文献发现，该量表在后续的阅读障碍诊断中用相对合适。盖笑松、杨芳等于2006年编制了《汉语阅读障碍儿童识字状况测验（CCLD）》，CCLD 测验既可以静态地反映儿童当前的识字总量，又可以动态地反映儿童的识字能力，对阅读障碍的诊断起辅助作用。

综上所述，国内外学者对发展性阅读障碍从发病机理、各类亚型、筛选标准及诊断进行了长期系统的研究，但更多的研究来源于心理学和行为认知方面的研究，作为从事视功能疾病治疗的眼视光学专家对此研究甚少。国外已经形成了标准的阅读障碍诊疗流程，而我国大陆目前还没有标准的与视觉相关的阅读障碍诊疗流程，更缺乏在视光领域“与视觉相关的阅读障碍”的干预措施。❏