未婚未育女性乳腺癌患者应对方式对社会支持和焦虑抑郁的中介作用研究

王晴 贾辛婕 吴琼 李琳 何欣

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心 乳腺癌防治教育部重点实验室，天津 300060)

流行病学调查发现，无生育史女性乳腺癌发病率较有生育史的患者明显增高[1]，且发病年龄呈年轻化倾向[2]，严重危害该人群的生活质量。未婚、未育女性乳腺癌患者多为青年人，具有疾病恶性度高,预后差的特征，还需要普遍接受手术、放化疗及内分泌等治疗。另外，她们还要面对今后恋爱、婚姻及生育等问题[3]，因此，可能出现焦虑、抑郁、自我形象紊乱及社交障碍等一系列问题[4]。而良好的社会支持以及积极的应对方式可缓冲其应激反应，减轻焦虑、抑郁等负性情绪[5-6]。本研究旨在了解未婚未育女性乳腺癌患者焦虑抑郁现况及其应对方式在社会支持和焦虑抑郁之间的中介作用，为临床提供数据支持，以便更好地服务于该人群患者。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的取样研究法，调查2019年1-11月在我院肿瘤科门诊复查及在日间病房治疗的未婚未育女性乳腺癌术后患者。纳入标准：(1)未婚、未育且为女性的乳腺癌术后患者。(2)年龄≥20岁。(3)小学文化程度以上。(4)具有汉语听、说能力。(5)无意识障碍及精神疾病史。(6)知情同意参加。排除标准：(1)乳腺癌疾病复发者。(2)出现肿瘤远处转移者。(3)有严重智力、听力或认知障碍患者。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般资料调查表 自行设计患者的一般资料调查表，内容包括：年龄、文化程度、职业、术后时间、手术方式及治疗情况等。

1.2.1.2应对方式问卷(Simplified coping style questionnaire,SCSQ) 采用解亚宁[7]编制的简易应对方式问卷，问卷包括：积极和消极应对方式，2个维度，共20个条目，1～12条目为积极应对，13～20条目为消极应对。以两个维度的各自总分作为各自的统计指标。

1.2.1.3社会支持评定量表(Social support rating scsle,SSRS) SSRS是肖水源于1986年编制，1990年进行修订的[8]。用于测评个体的社会支持情况，该量表包括3个维度，10个条目，包括：客观支持、主观支持、对支持的利用度。其总分为10个条目计分之和，分值越高，社会支持越高。

1.2.1.4医院焦虑抑郁量表(Hospital anxiety and depression scale,HAD) 由Zigmond等编制，用于测量患者焦虑和抑郁状态，是测评患者情绪障碍的可靠工具，具有较好的信度和效度。量表包括焦虑亚量表[HAD(a)]和抑郁亚量表[HAD(d)]，各有7个条目，其中焦虑亚量表包括第1、3、5、7、9、11、13条，抑郁亚量表包括第2、4、6、8、10、12、14条，4级计分法，≥8分为焦虑、抑郁阳性。

1.2.2调查方法 基于自愿原则，符合纳入标准且征求同意的患者填表，并签署知情同意书，采用不记名填写方式。问卷均由调查员发放并收集，并选择适宜的场所和合适的时间，让患者自行填写，在30 min内独立完成，当场收回、检查，填补空缺项，以保证资料的完整性与准确性。本研究对未婚未育女性乳腺癌术后患者发放230份，其中有效问卷215份，回收率为93.5%。

1.3统计学方法 调查结果以双录入方式验证无误输入计算机，使用SPSS 17.0软件包进行资料数据处理，统计方法包括描述性分析、t检验、方差分析、Pearson相关性分析法；采用AMOS 24.0分析软件进行路径分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1患者一般资料 见表1。

表1 患者一般资料(n=215)

2.2患者应对方式、社会支持及焦虑抑郁现状 见表2和表3。

表2 患者应对方式、社会支持及焦虑抑郁得分情况 分

表3 患者焦虑抑郁发生情况(n=215) 例(%)

2.3患者焦虑抑郁与应对方式和社会支持的相关性分析 见表4。

表4 患者焦虑抑郁与应对方式和社会支持的相关性分析(n=215)

2.4患者应对方式对社会支持和焦虑抑郁中介作用分析 采用AMOS 24.0分析软件进行路径分析验证中介作用，以社会支持为自变量，应对方式为中介变量，焦虑抑郁为因变量，构建结构方程模型，运用最大似然法(Maximum likelihood estimates，MLE)进行模型拟合。建立假设模型，得到模型(M0)拟合指数。在运算过程中，对假设模型进行修正，删除初始模型中未达到显著的路径，得到修正模型的路径系数，见表5。修正后的模型(M1)拟合指数显示，假设模型的拟合度较好，结果见表6，说明修正后的假设模型成立，最终得到未婚未育女性乳腺癌患者应对方式、社会支持与焦虑抑郁的关系模型，见图1。图1提示，主观支持显著负向预测焦虑抑郁(β=-0.42，P<0.001)，正向预测积极应对(β=0.27，P=0.003)，负向预测消极应对(β=-0.25，P=0.005)；对支持的利用度显著正向预测积极应对(β=0.35，P<0.001)；积极应对显著负向预测焦虑抑郁(β=-0.39，P<0.001)；消极应对显著正向应对焦虑抑郁(β=0.16，P=0.027)。进行2 000次Corrected Bootstrap检验得出,主观支持对焦虑抑郁间接效应为-0.144，95%CI为(-0.180，-0.051)，直接效应为-0.420，95%CI为(-0.441，-0.192)，不包括0，说明积极应对和消极应对在主观支持与焦虑抑郁之间具有部分中介作用。对支持的利用度对焦虑抑郁直接效应为0.000，间接效应为-0.137，95%CI为(-0.467，-0.132)，说明为无直接效应，积极应对在对支持的利用度与焦虑抑郁间具有完全中介作用。

图1 未婚未育女性乳腺癌患者应对方式、社会支持与焦虑抑郁关系模型

表5 修正模型的路径系数

表6 模型拟合结果

3 讨论

3.1未婚未育女性乳腺癌患者应对方式、社会支持及焦虑抑郁现状分析 本研究结果显示，本组患者社会支持、积极应对方式处于中等水平，这与相关研究[9]结论一致。患者焦虑得分(8.94±4.52)分，占56.5%；抑郁得分(8.65±3.46)分，占62.6%，发生率超过半数以上，结果高于Gold等[10]的研究结论，这可能因为本组患者就诊于三级甲等医院得到了较好的医疗，但患者未婚未育，一方面要面对确诊为癌症这一应激事件，同时还要经历手术、放化疗等治疗所造成的自身形象的改变以及治疗等相关的并发症及副反应[11-12]；另外，治疗期间她们不能得到来自配偶、子女在经济、交通及生活等方面的照护。因此，对于未婚未育的患者更易表现出焦虑、抑郁情绪。焦虑、抑郁等负性情绪作用于中枢神经系统促进癌细胞的生长[13]，抑郁情绪还可通过增加5-羟色胺水平会促进骨转移影响患者的生存率[14]。而医务人员是患者重要的社会支持来源，更应关注患者的需求和渴望，通过合适的方式与途径提供并满足其合理需求，解除她们心中的疑惑，减轻焦虑抑郁程度，促进其心理健康。

3.2未婚未育女性乳腺癌患者焦虑抑郁与应对方式和社会支持的相关关系 本研究显示，本组患者焦虑抑郁与积极应对方式和社会支持总分及各维度呈显著负相关，与消极应对方式呈显著正相关。表明患者采用积极应对及所获得的社会支持越多，越能坦然接受疾病，克服困难，焦虑抑郁水平就越低。积极的应对方式是缓解焦虑抑郁状态的良策，能够帮助患者应对生活和康复过程中所遇到的难关，而社会支持则起着心理保护作用。患者不仅要面对手术可能引发的相关并发症[15-16]，长期化疗所致恶心、呕吐、乏力、脱发和失眠等躯体、心理相关症状[17]，还会担心肿瘤复发、转移、另外，还可能担心女性第二特征的缺失对恋爱、生育、哺乳等造成影响，导致焦虑、抑郁、绝望等各种负性情绪的叠加[18]，不愿与人交流，更易引起负性情绪，致使治疗依从性降低，疾病复发风险增加及生存率下降[19-20]。因此，医护人员更应关注未婚未育乳腺癌患者的负性情绪[21]，根据患者好恶及个性特征早期给予护理干预，如冥想、音乐治疗及瑜伽等[22]，缓解其焦虑抑郁。

3.3应对方式在未婚未育女性乳腺癌患者社会支持和焦虑抑郁之间的中介作用 本研究通过构建结构方程模型验证应对方式在未婚未育乳腺癌患者社会支持与焦虑抑郁间的中介效应。结果显示，应对方式是未婚未育乳腺癌患者社会支持与焦虑抑郁的中介变量。可能与患者正确看待疾病，积极有效的面对疾病压力，维持及促进个体身心健康，并充分利用社会支持资源，且随着时间的延长，压力越来越小，致使焦虑抑郁水平降低。积极应对者当其压力源作用于个体时能起到保护缓冲作用，并充分利用社会支持，进而帮助患者缓解心理压力，减轻焦虑抑郁状况，促进患者治疗与康复。因此，医护人员应引导患者正视自身疾病，正确面对压力，学习应对压力技能，缓解应激所造成的压力，积极主动配合治疗，创造良好心理状态及生活习惯。工作中应快速地识别、筛查并评估患者的焦虑抑郁水平，并根据患者自身的个性特征及不同需求情况，帮助其在疾病不同阶段选择合适的心理调适方法，克服自身心理障碍，让患者感受到生活的意义。另外，帮助患者建立良好的社会支持网络，特别是来自医务人员的信息支持，通过移动信息网络平台提供网络信息支持[23]，增加社会资源，提高积极情绪，以缓解患者焦虑抑郁水平，提高其生活质量及免疫功能[24-27]。

本研究结果表明，未婚未育乳腺癌患者的应对方式、社会支持处于中等水平；焦虑、抑郁发生率较高；应对方式是未婚未育乳腺癌患者社会支持与焦虑抑郁间的中介变量，医护人员应关注未婚未育乳腺癌患者的应对方式，评估好患者的应对方式和社会支持现况，以便为后期的心理干预做准备。但临床工作的心理咨询师匮乏，民众对心理问题倾向于回避，因此实现未婚未育乳腺癌患者的全程全方位心理护理任重而道远。另外，本研究仅选取了一所医院的未婚未育乳腺癌患者,研究范围较为局限，结果可能存在偏倚，不能代表整个该群体，望今后扩大选取范围进一步验证本研究结果。