断指再植术后两点辨别觉差异性恢复原因分析及康复护理策略

傅育红 朱琳怡 芮永军

(江苏省无锡市第九人民医院手外科，江苏 无锡 214062)

目前我国断指再植的成功率较高，断指再植的目的是恢复一个有功能的手指，因此，术后功能锻炼十分重要[1]。有关断指再植术后功能康复研究的报道较多，但研究的重点多集中在如何促进运动功能的恢复，而忽视了感觉功能的康复[2]。手具有丰富的感觉神经，中华医学会手外科学会上肢功能评定标准中感觉功能的测定以英国医学研究会评定标准为主，其中手指两点辨别觉(Two-point discrimination,2PD)是一个重要的指标，且从事精细工作者对两点辨别觉要求较高[3-4]。我们对2015年6月-2017年12月125例再植成活后的患指进行感觉评定回访，发现再植指的两点辨别觉存在显著差异，本研究通过回顾性分析患者的临床资料，分析两点辨别觉差异性恢复的原因并提出康复护理策略。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年6月-2017年12月我院成功行断指再植术的125例患者。纳入标准：(1)患指完全离断行断指再植患者。(2)患者知情同意，病历资料完整。(3)年龄18～60岁，男女不限，左右手不限。(4)为同组医生手术，均行神经吻合，术式相同，术中使用相同的材料，保证手术一致性。(5)临床用药无差异。排除标准：(1)患指不全离断。(2)有智力缺陷或意识障碍的患者。(3)精神疾病患者、残疾患者。(4)有特殊疾病史的患者，如恶性肿瘤、肾功能衰竭、严重心血管症状、合并多脏器损伤等。(5)全身营养状况较差或患有慢性消耗性疾病者。对符合标准的125例患者进行感觉功能回访，测定两点辨别觉，随访时间均为手术后半年。依据感觉功能恢复评价标准[3]，根据患者两点辨别觉恢复情况进行分组，分为2PD<6 mm组81例，2PD 6～8 mm组32例，2PD 9～10 mm组12例。2PD<6 mm组：男52例，女29例，年龄18～45岁，平均年龄(32.72±6.26)岁。2PD 6～8 mm组：男20例，女12例，年龄22～48岁，平均年龄(33.66±7.45岁)。2PD 9～10 mm组：男8例，女4例，年龄23～55岁，平均年龄(42.42±10.40)岁。

1.2方法

1.2.1客观评估内容 感觉功能评定使用英国医学研究会(British medical research council,BMRC)感觉功能恢复分级评价标准[3]。两点辨别觉测定为复合感觉评定方法，更能反应手功能是否完好。两点辨别觉检查使用专用仪器从10mm开始，逐渐缩小或扩大，由远至近进行检查，患者闭眼，在3～5 s内说出是一点还是两点，检查3次，2次回答正确后继续缩小范围检查，随后评价分级。2PD<6 mm，临床意义为正常，能做精细工作，评级S4级；2PD 6～8 mm，临床意义尚可，能持小器件；2PD 9～10 mm临床意义尚可，能持物。本研究中使用的两点辨别仪是2个为一套的八边形的胶片，每边都装有一对距离1～15 mm不等的金属枝，测量时一对金属枝应以垂直手指长轴的方向摆放在远端指间关节上，如果金属枝的距离超越手指的粗度时，一对金属枝便应转为平行手指长轴方向摆放。按压力度只需要刚好令患者有触碰的感觉便足够，不应用力过度引致疼痛。

1.2.2评估方法 收集3组患者临床资料：性别、年龄、离断平面、保存方式、损伤机制、损伤到修复的间隔时间、职业、损伤手指、是否进行感觉康复训练，进行统计学分析处理，选取差异有统计学意义的指标，进行多因素Logisic回归分析，当OR值等于1，表示该因素对疾病的发生不起作用，当OR值大于1，表示该因素是一个危险因素，当OR值小于1，表示该因素是一个保护因素，并判断各相关因素与断指再植术后两点辨别觉差异性恢复的相关性。由于2PD为连续变量，根据活动度设定区间，将因变量转换成三分类(2PD<6 mm、2PD 6～8 mm、2PD 9～10 mm)，进行有序多分类Logisic回归分析。

2 结果

2.13组患者断指再植术后两点辨别觉差异性恢复单因素分析 见表1。

表1 3组患者断指再植术后两点辨别觉差异性恢复单因素分析 例

续表1 3组患者断指再植术后两点辨别觉差异性恢复单因素分析 例

3组患者性别、离断平面、暴露时间、损伤手指方面差异无统计学意义(P>0.05)。而年龄、保存方式、损伤机制、职业、康复锻炼方面差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2断指再植术后两点辨别觉多因素Logisic回归分析 上述单因素分析中差异有统计学意义的因素，进行多因素Logisic分析。回归分析中年龄采取分组对比分析，2PD<6 mm组：18～29岁29例；30～39岁40例；40岁以上12例；2PD 6～8 mm组：18～29岁12例；30～39岁13例；40岁以上7例；2PD 9～10 mm：18～29岁2例；30～39岁3例；40岁以上7例。年龄=N，N1=“18～29岁”，N2=“30～39岁”，N3=“≥40岁”；保存方式1=“常温”，保存方式2=“冷藏”；职业=Y,Y1=“精细工种者”，Y2=“一般工种者”，Y3=“粗工种者”；损伤机制=X，X1=“撕脱伤”，X2=“压砸伤”，X3=“切割伤”；康复训练1=“有”，康复训练2=“无”。其中，损伤机制设置哑变量X1、X2；年龄设置哑变量N1、N2；职业设置哑变量Y1、Y2。结果显示，康复训练、损伤机制在多因素Logisic回归分析中有统计学意义。年龄、保存方式、职业在多因素Logisic回归分析中无意义。康复训练是断指再植术后两点辨别觉差异性恢复的保护因素，损伤机制则是断指再植术后两点辨别觉差异性恢复的危险因素，见表2。

表2 断指再植术后两点辨别觉差异性恢复影响因素多元线性回归分析

3 康复护理策略

3.1术后1～7 d (1)患肢抬高超过心脏水平以消肿，戒烟酒，烤灯保暖，此阶段需重视监测再植指的颜色和温度，如果出现苍白或温度降低或暗紫、张力明显增加，应及时汇报医生进行处理[5-6]。(2)术后第2天开始采用镜像疗法，早期建立视觉大脑反射，镜像疗法贯穿患者整个康复过程[7]。患者取坐位，环境安静，患者面前放置一面玻璃镜，健手朝向镜子反射面，患手置于无反射面。患者在治疗师指导下可用手指触摸健手相应手指或模拟图形等。患肢制动，眼睛注视镜子里的运动，以将镜子中“患指”运动信息传送给大脑，每次30 min,2次/d[8]，可根据患者耐受程度适当增减锻炼时间。(3)此阶段感觉训练内容主要是感觉脱敏和保护阶段。此期神经损伤修复的初期，患者因不能感知痛觉、温度觉、压迫、摩擦等变化，容易被扎伤、烫伤、冻伤等，一旦受伤感染，则会影响功能的恢复。故此阶段感觉训练的重点是利用视觉及常识来给予患者特别的指导，并对环境做必要的调整以使患者避免接触冷、热、尖锐物体。当神经开始再生时，患者对非疼痛刺激会出现疼痛反应，即感觉过敏。可连续使用不同程度的刺激，由软到硬，如棉签到砂纸，逐渐增强患者对触觉的耐受力，3～4次/d，5～10 min/次[9]。

3.2术后2～3周 (1)此阶段继续肿胀控制治疗，在严密观察血供情况下使用弹力自粘绷带包扎消肿，自粘绷带由远向近螺旋性缠绕患指，压力以患者感觉能耐受为宜，使用时定期观察患肢血液循环。(2)此期开始瘢痕治疗，制作压力指套，夜间使用硅胶瘢痕贴配合压力治疗，通过持续渗透作用，给予持续稳定的压力治疗，抑制瘢痕增生。(3)继续镜像疗法。(4)开始早期的感觉再训练。进行静态感觉训练，用铅笔静置于患指处，在眼睛的帮助下，体会这种感觉和通过触觉辨认位置，由近端向远端进行训练。静止触觉恢复后训练移动触觉，在患者直视下用橡皮擦摩擦患指，从近端向远端，随后患指闭眼体会这种感觉和感觉发生的部位，逐渐提高感觉的敏感度，完成后，即建立了动态感觉。训练场地需保持安静，避免干扰，每天应坚持训练3～4次，每次15 min。(5)温度觉训练。使用两个盆分别装入冷水和温水(45 ℃)，用患指分别触摸，睁眼看，闭眼体会冷热差异，2次/d，10 min/次，训练时需注意烫伤[10-11]。

3.3术后4～7周 (1)此阶段训练的目的是提高患者的触辨觉。所辨认物体的难度要逐步增加，如别针、硬币正反面，最后可将别针等物置于沙子或黄豆里让患者触辨出来。辨认物体分步进行，让患者在60 s内进行辨认，先辨认不同大小的同类物体，然后辨认不同形状的物体，再训练患者对质地的触辨能力，使用不同材质的物体让患者触摸，让患者辨别出是什么材料，如木制、铁质等。此阶段每天训练3～4次，每次10～15 min。每次训练采用闭眼—睁眼—闭眼的方法，以提高精细的感觉辨别能力。同时继续进行温度觉的训练[10,12-13]。(2)配合物理因子治疗方法，包括:石蜡疗法，超声波治疗，经皮神经电刺激等。(3)此阶段可继续镜像疗法。

3.4术后8～12周 坚持感觉再训练和脱敏治疗，每5～6周进行一次周期性感觉功能评估，依据评估结果调整感觉训练方案，开始渐进性抗阻力量练习。

3.5术后12周以后 继续坚持感觉训练，进行模拟工作训练。

4 讨论

4.1年龄对断指再植术后患指两点辨别觉恢复的影响 年龄在本研究单因素分析中有统计学意义，在多因素Logisic回归分析中无统计学意义，这可能和样本量不足或自变量相互存在一定的共线性有关。2PD<6 mm组年龄普遍较2PD 9～10 mm组小，这可能是因为:随着年龄增大，人体的神经末梢和触觉小体敏感性下降；年龄越小，神经功能恢复越好[14]；年龄大的患者康复锻炼的依从性不足；随着年龄增大，手劳动增多后，手指指腹角化层增厚，从而影响了患者两点辨别觉的感知。本研究结果提示：在评判上肢神经损伤的恢复程度时要考虑年龄的因素，采用两点辨别觉作为判断指标时要考虑年龄因素，在手外科临床工作中能够采取更为确切的评判标准来推测感觉功能的恢复。

4.2保存方式对断指再植术后患指两点辨别觉恢复的影响 研究中列出的两点辨别觉差异性恢复相关影响因素中，人为可控的因素主要为断指保存方式、暴露时间及康复训练，而暴露时间这一相关因素并无统计学意义，故想要通过人为的方式采取有效防范措施从而促进再植指感觉的早期恢复，就要从断指保存方式及康复训练入手。随着显微外科的发展，断指再植的成功趋势不再是单纯的要求离断指体存活，更要同时兼顾指体成活后的功能，故在断指离断后采取妥善的保存方式非常重要[15]。指体离断后，组织缺血缺氧，细胞受损，进行性损害，导致再植指体的功能障碍，所以，离断指体需置于4 ℃冷藏保存，并尽早在6～12 h内进行再植手术[16]。目前，临床上常用的保存方法有冰桶保存法、冰塑料袋保存法、包裹保存法等。我院为有效提高断指再植成功率，促进患指术后功能的恢复，优化了保存方法，发明了断指保存急救包，利用瞬冷冰袋为冷源，3 s快速制冷，较传统方法降低了运输过程中的渗漏而引起污染的风险，为离断指体提供快速、便捷、规范的保存方法，值得推广使用。

4.3职业对断指再植术后患指两点辨别觉恢复的影响 本研究结果表明，不同职业对断指再植术后患指两点辨别觉恢复有差异有统计学意义，即精细工种者，较一般工种者及粗工种者恢复好。这可能与精细工种者手部精细活动较多，触觉灵敏度较高，而粗工种者手部角化层较厚，导致感觉传导受影响有关。结果提示我们在临床判断患者神经功能恢复是否达到正常时，应考虑其所从事的工种不同而有所区别。

4.4损伤机制对断指再植术后患指两点辨别觉恢复的影响 撕脱伤及压砸伤，血管、神经损伤严重，缺损较多，再植成功的概率低，血管危象发生率高，神经修复多需采取邻指神经移位或移植的方法修复，因而指体感觉恢复较慢。切割伤的断面整齐，血管神经损伤轻，通常无缺损，血管吻合后通畅率高，指神经修复多可采取端端吻合，再植成功率高，指体感觉恢复快[17-19]。研究结果说明患者的伤情已代表了断指再植的质量，代表了修复情况。在临床神经功能恢复判断中，也应考虑到此因素。

4.5康复训练对断指再植术后患指两点辨别觉恢复的影响 通过回顾性分析可见断指再植术后康复训练对于感觉功能的恢复至关重要。我院成立了包括医生、护士、康复治疗师的康复小组，制定断指再植术后促进感觉功能恢复的综合康复策略，建立康复训练册，指导患者按康复册上内容进行系统康复训练。从术后当天开始，采取消肿、抗瘢痕等措施，感觉训练联合镜像疗法贯穿于整个康复过程，以促进患指感觉功能的早期恢复。

综上所述，在评判上肢神经损伤的恢复程度时要考虑年龄、伤情及损伤机制对感觉功能恢复的影响。快速、便捷、规范的保存方法及系统地康复训练对感觉功能的恢复有着决定性的影响因素。术后应遵循个体化及循序渐进的原则，积极、早期的进行康复训练。随着更多、更有效的康复方法在临床工作中的应用，断指再植术后患者感觉功能的康复会有更令人满意的成果。