点滴型银屑病反射式共聚焦激光扫描显微镜和皮肤镜图像特征

秦朋，刘永斌

（沈阳市第七人民医院，辽宁沈阳 110013）

银屑病是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病[1]，好发于青壮年，发病率高、病程长、易复发，对患者的身心健康均造成重大影响。点滴型银屑病属于寻常型银屑病中的一型，其皮损形态及病理组织结构较斑块型银屑病有一定区别，部分不典型病例临床上易与其他红斑鳞屑性皮肤病相混淆。反射式共聚焦激光扫描显微镜（RCM）与皮肤镜作为新兴的皮肤病诊断技术，有无创、快速、便利等优点，已被临床广泛应用。笔者观察了2017～2018年间本院皮肤科62例寻常型银屑病患者（点滴型银屑病32例，斑块型银屑病30例）的RCM和皮肤镜的影像资料并进行对比分析，以得到点滴型银屑病的RCM及皮肤镜的图像特征，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2017年11月—2018年5月拟诊为寻常型银屑病的患者作为研究对象，最终入组62例患者。入选标准：①经临床及组织病理诊断为寻常型银屑病；②皮损位于躯干或四肢；③同意行RCM、皮肤镜检查。排除标准：①1个月内使用过系统或外用药物；②皮损单发于头面部、手、足、甲、生殖器等部位。

根据《中国银屑病诊疗指南（2018简版）》[2]中银屑病的诊断、分型，将入组患者分为点滴型银屑病组及斑块型银屑病组。其中点滴型银屑病组共32例，男20例，女12例，年龄5～64岁，中位年龄32岁，病程平均2.33周，表现为：直径为0.3～0.8 cm的丘疹、斑丘疹，色红，覆以白色鳞屑，散在或广泛分布；斑块型银屑病组共30例，男16例，女14例，年龄14～81岁，中位年龄51岁，病程平均18.15周，表现为暗红色斑块，上覆大量银白色鳞屑，查体见“蜡滴现象”、“薄膜现象”、“点状出血现象”，分布于四肢及躯干，个别见于头面部。

1.2 仪器 电子皮肤镜（南京倍宁医疗器械有限公司），放大倍数50～200倍；Vivascope1500共聚焦激光扫描显微镜（美国Lucid公司）

1.3 方法

1.3.1 RCM 每例患者选取1处典型皮损以蒸馏水为介质进行RCM扫描（光源为830 nm的激光，水平分辨率＜1.25 μm，垂直分辨率为＜5.0 μm，扫描深度为表皮层至真皮网状层浅层，扫描视场500 μm×500 μm）。

1.3.2 皮肤镜 同处皮损进行皮肤镜偏振光观察，如若皮损鳞屑过厚，需在鳞屑观察结束后胶带剥离鳞屑观察其他皮肤镜指征。

以上2项检查均由同1名医生进行操作，避免因操作差别造成的结构差异。

1.3.3 组织病理学检查 同处皮疹，环钻取材，福尔马林固定，石蜡包埋，常规制片，苏木精-伊红（HE）染色，光镜下观察病理改变并进行记录。

1.4 统计学分析 使用SPSS20软件进行统计分析，采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RCM表现 点滴型银屑病主要表现为角化过度，角化不全，Munro微脓肿，颗粒层变薄或缺如，棘层增厚，表皮突下延，真皮乳头上延，其内呈垂直方向的毛细血管迂曲扩张，基底细胞层液化，真皮乳头炎性细胞浸润等，见图1。其中Munro微脓肿及基底细胞层液化，较斑块型银屑病比在点滴型银屑病中敏感性更高，2组之间差异有统计学意义（P<0.05）；银屑病增生模式[3]（表皮突显著延长，单位面积内真皮乳头的数量增加，乳头间距较一致，且伴有真皮乳头的垂直方向的血管扭曲扩张）较斑块型银屑病比在点滴型银屑病中发生率低（P<0.01），见表1。

图1 点滴型银屑病RCM图像特点（0.5 mm×0.5 mm）

2.2 皮肤镜表现 亮红色背景下，大量白色鳞屑，低倍镜下密集分布的点状血管、线状血管及短棒状血管，高倍镜下大量发夹样、环形、肾小球样血管，见图2。其中除点滴型银屑病组表现出的短棒状血管及部分皮损血管灶性分布外（P<0.01），其余表现2组差异均无统计学意义，见表2。

3 讨论

关于寻常型银屑病RCM表现国内外[3-5]均有报道，范星等[6]通过观察寻常型银屑病的RCM图像特点，发现角化不全、银屑病增生、真皮乳头血管扭曲扩张与组织病理一致率超过90%。Koller等[7]利用RCM观察斑块型银屑病得到RCM诊断银屑病的敏感性达89.13%、特异性达95.41%的结论。RCM不仅可以很容易识别银屑病的主要显微特征，还可以随时动态观察皮损各层次的变化，克服了组织活检的局限性[4]，并可对银屑病及其他炎症性疾病进行客观、可重复的随访监测[8-10]。

表1 银屑病患者RCM特征 例（%）

图2 点滴型银屑病皮肤镜图像特点

表2 银屑病患者皮肤镜表现 例（%）

本研究中发现RCM观察时角化过度、棘层增厚、真皮乳头的血管扭曲扩张在两型银屑病中发生率均超过90%，这与赵广等[11]研究的点滴型银屑病组织病理结果相一致。其次Munro微脓肿、基底细胞层液化、真皮乳头炎性细胞浸润等，在点滴型银屑病中较斑块型银屑病中敏感性高。其中Munro微脓肿、基底细胞层液化2项差异有统计学意义，考虑与点滴型银屑病处于病程初期，炎性反应较重有关[11]。再次银屑病增生模式下的表皮突规则下延、真皮乳头数量增加、直径增大、乳头间间距缩小等表现在点滴型银屑病的出现率明显低于斑块型银屑病。点滴型银屑病中表现出银屑病样增生的皮损病程平均（3.8±2.68）周。其余非银屑病样增生的皮损病程平均（1.56±1.05）周。由此推测，银屑病增生模式与皮损病程长短可能有关。银屑病增生模式成像特征直观，常作为RCM诊断寻常型银屑病的重要指征[12]。而本研究观察到，点滴型银屑病的此项表现敏感性低，如以此为诊断依据会使漏诊率大大增加。综上所述，斑块型及点滴型银屑病在RCM下各有特点，虽然后者表现的直观性敏感性不及前者，但RCM仍可作为其检查的辅助手段，必要时也可结合其他技术帮助诊断，减少漏诊。

皮肤镜作为新兴的皮肤无创检测手段，由于价格较低，便于操作，更利于普及。徐晨琛等[13]使用皮肤镜诊断斑块型银屑病时发现其特异度达81.1%，敏感度达80.6%。本研究中点滴型银屑病的鳞屑及血管的皮肤镜特点，均与组织病理变化相吻合。由于点滴型银屑病病程较短，在组织病理中尚未表现出银屑病增生模式的特点，所以笔者在部分RCM中观察到的非银屑病增生模式的病例中看到了较点状血管长、较线状血管粗而短的短棒状血管，并且血管的分布与斑块型银屑病比缺乏规律，甚至出现灶性分布。有文献表明环状血管或发夹样血管对于银屑病的诊断有很高特异性[13-14]，本研究中2组肾小球状、发夹样、环状血管的发生率比较差异无统计学意义。所以虽然皮肤镜观察2组银屑病的表现存在差别，但仍可作为点滴型银屑病的诊断重要手段。而且本研究中RCM与皮肤镜对点滴型银屑病的血管的观察存在一定的一致性，故在临床工作中，可利用皮肤镜随时观察多出处皮损，帮助初步判断，必要时利用RCM对1～2例皮损进行进一步确认，以此减少漏诊率，降低患者就诊费用。

综上所述，RCM及皮肤镜在点滴型银屑病在临床诊断时均有较高的实用价值，可作为点滴型银屑病的辅助检查手段，以帮助提高其临床诊断准确性。二者协同作用，有待于今后大样本的研究。