腹腔镜盆腔淋巴结清扫术治疗前列腺癌35例临床分析

甘 进，王晓荣

(南昌大学第四附属医院泌尿外科，南昌 330006)

淋巴结转移是判断前列腺癌患者预后及选择治疗措施的重要因素，在前列腺癌淋巴结转移早期阶段，通常是淋巴结的微转移，而不是粗大及明显的淋巴结增大反应。NARAYANAN等[1]进行18层CT、PET和放射导向前哨淋巴结检测的对比分析，术中均采用扩大淋巴结清扫术，结果显示20例患者10例淋巴结转移，CT和PET检测发现阳性淋巴结比例为1/10，而放射导向前哨淋巴结检测准确诊断了8例，报告了2例可疑。鉴于CT、PET等影像学检查在淋巴结微转移诊断的局限性，术前肿瘤转移风险的评估为指导治疗方案的选择具有重要意义。多项研究[2-4]表明，前列腺癌的盆腔淋巴结转移与临床分期、血清PSA值和Gleason评分等有明确相关性。Gleason评分与前列腺癌的生物学行为和预后有良好的关联性，已逐渐成为前列腺癌最重要的分级标准，并成为制定治疗方案的重要参考指标。

南昌大学第四附属医院2012年6月至2019年11月采用腹腔镜根治性前列腺切除术与盆腔淋巴结清扫术治疗早期局限性前列腺癌35例，全组手术成功，疗效满意。现对其临床资料进行回顾性分析，探讨不同盆腔淋巴结清扫范围对早期前列腺癌盆腔淋巴结转移风险评估的有效性和特异性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

35例前列腺癌患者，依据前列腺穿刺活检标本或电切术后标本确诊，术前均接受B超或彩超、CT平扫、MRI及ECT检查，明确无盆腔周围组织侵犯及远处转移病灶。

35例患者年龄56～81岁，平均66.5岁；Gleason评分3.0～10.0分，平均6.9分；PSA值<20 ng·mL-121例，≥ng·mL-114例；TNM分期：T1aN0M0期18例，T1bN0M0期3例，T2bN0M0期4例，高于T2bN0M0期10例。

按Gleason评分、PSA值及TNM分期将35例前列腺癌患者分为2组：Gleason评分3.0～7.0分、PSA值<20 ng·mL-1、TNM分期0.05)，A组Gleason评分、PSA值、TNM分期与B组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

目前临床上对于前列腺癌患者的盆腔淋巴结清扫术可分为扩大淋巴结清扫和标准的淋巴结清扫等，其具体的范围目前各医院及研究中心略有不同，但一般均应包括闭孔、髂内和髂总淋巴结群。本研究A组行腹腔镜局限性盆腔淋巴结清扫术，B组行腹腔镜标准盆腔淋巴结清扫术。

B组：采用全身麻醉，平卧位，气管内插管，双上肢内收于躯体旁及显示屏置于患者两下肢之间。一般采用五孔操作，首先在脐缘作1个半环形切口至腹直肌鞘，以球囊扩张器放入，扩张腹膜外间隙后，置入10 mm套管，充入CO2压力12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。放入腹腔镜，在腹腔镜监视下再分别于左右腹直肌旁脐下两指，左右髂前上棘水平靠中线两指处，呈扇形分布，置入穿刺套管。进入耻骨后间隙，可见耻骨弓、前列腺等结构，辨认髂血管，观察髂外动脉搏动，显露髂外静脉。在髂外静脉内下缘沿耻骨支内侧壁向深处游离，可显露闭孔神经，至上而下整块清除髂外静脉和闭孔神经间的淋巴组织，将切下的淋巴组织从套管内取出。切除范围包括：髂外和闭孔区域。

A组：麻醉、患者体位、气腹制备及套管放置与B组相同。常规上，局限性淋巴结清扫的范围为：闭孔区域。上界不低于髂动脉侧，下界为股管，两侧抵达盆壁，后界为闭孔神经血管及髂内静脉周围的淋巴脂肪组织。依据淋巴结清扫区域进行标识并分别送病理检查。

1.3 术后随访

术后随访要求为术后前3年每3～6个月随访1次，以后每年随访1次，复查肝肾功能，胸片，腹部B超等检查。所有病例通过电话或门诊复查随访2～32个月。

1.4 观察指标

比较2组盆腔淋巴结清扫数目、阳性淋巴结数、手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、住院总费用及术后住院时间。

1.5 统计学方法

2 结果

35例患者均手术成功，无中转开放病例，无闭孔神经损伤等并发症，术后病理检查均发现淋巴结。B组清扫淋巴结数、阳性淋巴结数及手术时间均显著高于A组(均P<0.05)；2组术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间、住院总费用比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。A组阳性淋巴结范围均局限于闭孔淋巴结，B组阳性淋巴结范围分别在闭孔、闭孔+髂内等处；A组术后无并发症，B组术后皮下气肿1例，经保守治疗而愈。随访2～32个月，全组患者无肿瘤复发或远处转移。

表2 2组术中、围手术期及术后相关指标比较

3 讨论

淋巴结转移是判断前列腺癌患者预后及选择治疗措施重要的因素。在前列腺癌的淋巴结转移早期阶段，通常是淋巴结的微转移，而不是粗大及明显的淋巴结增大反应。鉴于CT、PET等影像学检查在淋巴结微转移诊断的局限性，盆腔淋巴结清扫术(LND)是唯一可靠的临床分期方法。但是围绕LND的手术适应证及清扫区域的争议依旧比较大。

盆腔淋巴结清扫术是检测前列腺癌有无淋巴结侵犯的金标准手术。前列腺癌的盆腔淋巴结转移与患者的临床分期、PSA值及Gleason评分有明确相关性。转移的高危组患者(Gleason≥8分、PSA值≥20 ng·mL-1及TNM分期≥T2b)是进行盆腔淋巴结清扫术的手术指征之一。这种观点已被越来越多的临床医师所认同并作为最佳治疗方案。而在转移低危患者中，放弃盆腔清扫术为多数外科医生所接受并付诸实施。但AL AMIRI等[5]研究中发现，对前列腺癌患者行放射导向的前哨淋巴结清扫时，所谓的转移低危患者(术前PSA≤10 ng·mL-1及TNM分期≤T2a)，其前哨淋巴结转移的实际发生率仍然超过了5%。在WIT等[6]的报道中，转移低风险组患者的前哨淋巴结阳性率约8.7%，前哨淋巴结位于闭孔淋巴结区域的为47%，位于髂血管内外的分别为14%及17%。

以往的观点[7-9]认为：盆腔淋巴结已有明确病变存在者治疗时获得治愈的可能性很小，对于淋巴结转移阳性患者，过去的治疗方案是放弃根治性前列腺切除术，而改用放射治疗、激素治疗、免疫治疗、靶向治疗及冰冻治疗等。然而，这一治疗措施已经被较多的医学中心质疑，淋巴结转移阳性的患者在进行根治性前列腺切除手术及辅助治疗后仍具有较高的总生存率和肿瘤特异性生存率。BRIGANTI等[10]进行的回顾性调查，选取两所研究机构Vita-Salute大学和Mayo Clinic医院1988年9月到2003年1月，淋巴结阳性、无远处转移，采用前列腺癌根治性切除术+扩大淋巴结清扫+术后辅助治疗的703例患者，研究发现总生存率：5、8、10和15年分别为84%、74%、67%和49%；肿瘤特异性生存率：5、8、10和15年分别为90%、85%、82%和78%。并发现15年的随访中，患者少于或2个阳性淋巴结其肿瘤特异性生存率显著高于超过2个阳性淋巴结患者。结果表明，早期单个淋巴结转移阳性患者预后与淋巴结阴性患者无统计学差异，根治性前列腺切除术和术后辅助治疗效果是比较乐观的。

本研究中21例低风险层次清扫淋巴结数平均7.38枚，其中阳性淋巴结平均0.27枚，阳性淋巴结范围均局限于闭孔淋巴结。表明目前使用的帮助进行前列腺癌转移风险评估的方法都存在不足，即不能鉴别是局限性癌症或者已经淋巴结微转移的局部晚期肿瘤。因此，对适合手术治疗的前列腺癌患者进行根治性前列腺切除术及盆腔淋巴结清扫术可以完全切除患者体内的肿瘤，且手术的死亡率和并发症已大大降低。