甲泼尼龙对难治性癫痫患儿免疫细胞分化及HMGB1、NSE表达的影响

癫痫是临床常见的儿科神经系统疾病，其病理类型多样且发作时间难以预知，极大增加了治疗的难度[1]。难治性癫痫是小儿癫痫中较为严重的一种类型，其发生率约占癫痫的20%～30%，其特点是病情反复发作、病程时间长，临床难以控制且预后不佳。研究表明，难治性癫痫患儿随着病情反复，体内炎性因子水平不断提高，机体免疫功能紊乱，然而其中具体的发病机制尚不明确[2]。目前临床多采用生酮饮食对难治性癫痫患儿进行治疗。生酮饮食是一种低碳水化合物、高比例脂肪搭配适量蛋白质的饮食治疗方案[3]。其为机体饥饿时提供所需的脂肪代谢分解产物来实现治疗目的。甲泼尼龙是常用于治疗癫痫性脑病的激素药物，其具有神经元保护作用[4]。然而目前鲜有研究将生酮饮食与甲泼尼龙联合应用于难治性癫痫的治疗。高迁移率族蛋白B1（high mobility group protein B1，HMGB1）是炎症因子的一种，研究表明其与Toll样受体等相互作用从而在癫痫的发作中发挥重要作用[5]。神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）主要表达于神经内分泌细胞及神经元中，其是目前常用的癫痫诊断指标之一[6]。本研究对连云港市第一人民医院收治的难治性癫痫患儿采用生酮饮食联合甲泼尼龙进行治疗，观察治疗前后患者免疫细胞分化及HMGB1、NSE表达的变化情况，从而探讨生酮饮食联合甲泼尼龙在治疗难治性癫痫患儿中的临床价值，旨在为难治性癫痫患儿的治疗提供治疗思路及参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 经我院伦理委员会批准，将我院2015年1月—2019年6月间收治的126例难治性癫痫患儿作为研究对象，并依照随机信封法将患儿分为观察组和对照组，每组63例。观察组中男39例，女24例，年龄2～5岁，平均（3.49±0.34）岁，病程3～48个月，平均（15.93±5.48）个月，智力发育障碍54例；对照组中男37例，女26例，年龄2～5岁，平均（3.62±0.44）岁，病程3～46个月，平均（16.03±6.38）个月，智力发育障碍53例，2组患儿临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 评价标准 纳入标准：符合难治性癫痫诊断标准（ILAE2010）中相关诊断标准[7]，即使用2种以上一线抗癫痫药物治疗，且抗癫痫药物疗效和用量均已达最佳疗程和最大耐受剂量，但仍无明显疗效；患者每周发作7次以上；患者法定监护人对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：存在严重心血管、消化、呼吸系统疾病；存在肝肾系统或泌尿系统疾病；存在免疫缺陷性疾病者；依从性较差，无法配合本研究。

1.3 方法 对照组患儿采用传统治疗联合生酮饮食方案进行治疗，入院后由专业的生酮治疗团队对患儿监护人进行培训，完善各项检查，采用生酮治疗前28周对原有治疗药物剂量和种类不做调整，患儿开始进行生酮治疗前24 h禁食，并由护士每6 h监测1次血糖及血酮，必要时给予橙汁防止其血糖过低，当血酮水平达3 mmol/L时开始进行生酮治疗。患儿在开始生酮治疗前1周均住院观察，由专业的营养师依照生酮治疗标准将蛋白质和脂肪、碳水化合物的比例逐步过渡至4∶1，持续治疗3个月。观察组在对照组基础上加用甲泼尼龙进行治疗，使用葡萄糖注射液溶解20 mg甲泼尼龙进行静脉滴注，同时给予西咪替丁静脉滴注预防应激性溃疡的出现，每天治疗1次，并口服钾及钙剂预防电解质紊乱，动态监测血压血糖，持续治疗五d后改为每天口服2 mg/kg剂量的甲泼尼松片，2周后依照患者病情进展适当减量至持续治疗2～3个月。

1.4 观察指标 在结束生酮饮食治疗后6个月时对患儿临床疗效进行评估，共包括控制、显效、有效及无效，其中作用次数减少100%以上记为控制，发作次数减少75%以上记为显效，发作次数减少50%以上记为有效，发作次数减少低于50%或病情加重则记为无效，总有效率为控制率、显效率及有效率之和。治疗前及治疗结束出院后随访6个月时采集空腹静脉血，平均分为2份，其中1份离心收集血清，后采用酶联免疫吸附法检测血中HMGB1及NSE水平，并采用流式细胞术检测血中免疫细胞水平，共包括Th1、Th17、CD4+CD25-T和CD4+CD25+T细胞水平。

1.5 统计学处理 应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，计量资料以±s表示，并采用χ2及LSD-t检验分析组间数据，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效调查结果 结果显示，观察组治疗总有效率显著高于对照组（P＜0.05）（表1）。

表1 2组难治性癫痫患儿治疗临床疗效调查结果

2.2 血中HMGB1及NSE水平检测结果 结果显示，治疗前2组HMGB1及NSE水平差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后2组血中HMGB1及NSE水平均明显降低，且差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后观察组血中HMGB1及NSE水平明显低于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 2组难治性癫痫患儿血中HMGB1及NSE水平检测结果

2.3 血中免疫细胞分化水平检测结果 治疗前2组血中Th1、Th17、CD4+CD25-T、CD4+CD25+T水平差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后2组患者血中Th1、Th17水平均明显降低，CD4+CD25-T、CD4+CD25+T水平明显升高，且差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组血中Th1、Th17水平均明显低于对照组，CD4+CD25-T、CD4+CD25+T水平明显高于对照组，且差异存统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 2组难治性癫痫患儿血中免疫细胞分化水平检测结果（%）

3 讨论

难治性癫痫是临床常见的儿科疾病，其主要为神经元异常放电导致大脑机能出现短暂失调，具体临床症状为意识、运动、行为等出现异常[7]。该病具有发病反复、病程久、发病突然等特点，从而成为临床难治的脑部慢性疾病。长期发病导致患者机体免疫能力下降，体内炎症细胞因子表达增加[8]。炎症细胞因子可增加神经细胞内游离钙离子水平，加快N-甲基-D-天门冬氨酸Ⅰ型亚单位的合成，从而神经细胞和神经递质受到影响，中枢神经系统兴奋性增强，癫痫发作阈值下降，进而促进癫痫的发生发展。现有研究表明难治性癫痫患儿体内的CD8+T细胞以及NK细胞比例显著提高，且调节性T细胞比例显著下降[9]。过氧化物酶增殖物激活受体γ（PPAR-γ）参与机体免疫应答及脂质代谢的主要调节因子[10]。CD4+细胞转化为效应T细胞主要由PPAR-γ进行调控，PPAR-γ可以通过活化JAK-STAT信号通路来下调Th1细胞的分化，且可以通过抑制ROR-γt来抑制Th17细胞的分化[11]。当机体出现异常免疫应答时，Treg细胞表达增加，并对异常的免疫应答起到抑制作用，当Treg细胞水平降低时会导致自身免疫性疾病的发生。有研究表明，PPAR-γ在Treg细胞功能的发挥中具有重要调节作用[12]。COX-2是氧化应激分子，其参与炎症反应，并有研究发现其在癫痫发作后表达水平提高。

HMGB1是非组蛋白染色体结合蛋白，其主要存在于脑部、心脏、脾脏及肝肾中。研究发现其参与多种疾病的炎症反应，在胶质瘤、败血症中都存在异常表达。有研究发现HMGB1在癫痫患者中高表达，且与病程进展呈现正相关，并可以提示药物治疗效果[13]。NSE是烯醇化酶的一种，参与机体糖酵解代谢，当机体出现缺氧、缺血、中毒等损伤时，NSE释放，并随着血脑屏障的破坏进入血液循环，从而临床常将其作为脑损伤标志物，并根据其表达水平判断神经元受损程度。生酮饮食是目前常用的难治性癫痫治疗方案，其疗效得到广大医师认可，氮气治疗机制尚不明确。目前学者提出的假设主要有生酮饮食可以增加抗癫痫神经递质的生成，以及生酮饮食增加癫痫发作阈值等[14]。然而生酮饮食对机体免疫功能的影响鲜有研究。本研究观察患者治疗前后Th1、Th17与Treg细胞水平的变化[15-16]。本研究结果显示，观察组患者治疗总有效率高于对照组，且治疗后观察组患者血中HMGB1及NSE水平明显低于对照组。进一步分析患者血中免疫细胞分化水平结果显示，治疗后观察组患者血中Th1、Th17水平均明显低于对照组，CD4+CD25-T、CD4+CD25+T水平明显高于对照组。分析认为，癫痫患儿的免疫系统失调，机体免疫细胞分化存在异常。生酮饮食可以提供患儿的免疫功能，分析原因可能是生酮饮食增加PPAR-γ地表达，从而调节免疫细胞的分化。在采用生酮饮食的基础上采用甲泼尼龙治疗，可有效起到促皮质素治疗的同时加速修复患者体内损伤，保护患者神经元及免疫功能，有效改善患者血中免疫细胞分化水平及血中HMGB1及NSE水平。在生酮饮食治疗基础上采用甲波尼龙治疗可有效缓解痉挛，并可降低其不良反应，分析认为其可能与采用甲波尼龙冲击治疗后可有效改善癫痫患者脑电持续状态，抑制癫痫样放有关。

综上所述，采用生酮饮食联合甲泼尼龙对难治性癫痫患儿治疗后显著改善血中免疫细胞分化水平，并降低血中HMGB1、NSE表达。但本研究临床样本数较少，且并未对患者进行长期随访追踪研究，有待后续深入研究分析。