硝普钠联合多巴胺治疗老年急性心衰合并低血压的疗效观察

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）（简称急性心衰）是心内科常见急重症，特点是发病急，院内病死率达0.5%～5.3%，是65岁以上患者住院的主要原因[1-3]。AHF合并低血压的原因主要包括有效循环血容量减少、心肌收缩力进一步降低等。根据病史、中心静脉压监测、补液试验等方法可以进一步明确。如果是前者所致，治疗的重点应积极补液；如果是后者所致，通常提示心脏泵功能的进一步恶化，病情加重，预后差。此时，血管扩张药的使用需谨慎，使用不当会导致血流动力学的不稳定。2019年中国心力衰竭诊疗相关指南中[4-5]，对于急性心衰合并低血压（＜90/60 mmHg）时，血管扩张药的使用依然列为禁忌。然而，在临床中观察到，对于这部分患者，在使用强心药、多巴胺等基础上，谨慎使用血管扩张药，对患者急性心衰症状缓解以及心功能的改善仍然有效[6-7]。因此，通过回顾性分析，观察空军特色医学中心近年收治的老年AHF合并低血压患者，静脉联合泵入硝普钠及多巴胺的临床疗效，进一步探讨静脉联合使用硝普钠及多巴胺治疗老年AHF合并低血压的疗效及安全性。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2016年5月—2019年5月入住我中心心内科和老年医学科的老年心衰合并低血压患者共56例，男30例，女26例，年龄60～89岁，平均（72.45±8.23）岁；入院时血压：75～90/45～60 mmHg。AHF诊断依据2014中国心力衰竭诊断和治疗指南[1]。根据治疗中静脉联合使用硝普钠和多巴胺（治疗组）或单独使用多巴胺（对照组）进行分组。排除标准：严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄病变；不能耐受血管扩张药而出现严重低血压；严重肝肾功能障碍，或其他严重疾病等。其中治疗组25例，在原有抗心衰药物基础上，经静脉微量泵分别泵入硝普钠、多巴胺；治疗组中NYHAⅢ级18例，NYHAⅣ级7例；冠心病11例，高血压10例，扩张性心肌病5例，风湿性心脏病2例。对照组31例，原有常规抗心衰药物以及静脉泵入多巴胺而未用硝普钠，其中NYHAⅢ级19例，NYHAⅣ级12例；冠心病14例，高血压10例，扩张性心肌病6例，风湿性心脏病2例。2组的一般临床特性组间差异无统计学意义。此外，有6例泵入硝普钠后血压显著降低，且使用多巴胺后仍然不能维持接近正常血压，立即停用硝普钠，并调整多巴胺用量。其中4例24 h内血压逐渐回升至正常范围；2例患者为急性冠状动脉综合征，造影提示冠状动脉多支病变，急诊开通冠状动脉靶血管，并行主动脉内球囊反搏安置术（intra aortic balloon counterpulsation，IABP），术后血压维持在正常范围，3～5 d后病情逐渐稳定，撤除球囊反搏导管。此6例患者因治疗中影响因素较多而未纳入本研究。

1.2 方法 多巴胺200 mg溶于5%葡萄糖注射液30 ml中微量泵泵入，泵速3～8 μg/（kg·min）。硝普钠12.5～25 mg溶于5%葡萄糖注射液50 ml中，经静脉微量泵避光泵入，12 h更换1次泵入液；小剂量0.2～0.5 μg/（kg·min），根据患者血压及耐受情况调整泵速，用药后血压维持＞90/60 mmHg。

1.3 评价指标 临床疗效：显效：NYHA心功能分级改善至Ⅱ级或以下，心衰相关症状、体征及检查指标明显改善；有效：NYHA心功能分级改善至Ⅱ～Ⅲ级，症状、体征及检查指标有所改善；无效：NYHA心功能分级无改善，或并发多脏器功能衰竭、死亡。总有效率=显效+有效[8]。不良反应：观察2组间心悸、头痛、氰化物中毒等的发生。其他临床指标：观察并记录2组用药前后血压、尿量、血清肌酐、脑利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、心脏超声左室射血分值（left ventricular ejection fraction，LVEF）等指标的变化。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较 治疗组中显效12例（48%），有效10例（40%），无效3例（12%），总有效22例（88%）；对照组中显效10例（32.26%），有效10例（32.26%），无效11例（35.48%），总有效20例（64.52%）。治疗组总有效率优于对照组，差异具有统计学意义（χ2=4.071，P=0.044）。

2.2 不良反应发生率比较 2组间不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 2组老年心衰合并低血压患者不良反应发生率比较

2.3 用药前后其他临床指标比较 2组收缩压、舒张压、尿量较用药前均有升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；且用药后治疗组的尿量较对照组增加（P＜0.05）（表2）。用药后治疗组血清肌酐、BNP下降，且低于对照组（P＜0.05）；2组用药后LVEF升高，但差异无统计学意义（表3）。

表2 2组老年心衰合并低血压患者用药前后血压、尿量比较

表3 2组老年心衰合并低血压患者用药前后心、肾功能相关指标比较

3 讨论

随着人口老龄化的日趋显著，老年AHF的人数有增加趋势。老年AHF患者由于常合并多种疾病以及基础心、肾功能状态较差等因素，病情进展快，病死率高，预后往往更差。因此，尽快缓解老年AHF患者的症状，改善心、肾功能状态，是改善老年AHF患者预后的重要措施。硝普钠作为经典的血管扩张药在临床应用已有数十年[9]，具有起效快，对动脉及静脉都有较强的扩张作用，理论上，是缓解AHF患者症状起效最快、作用最显著的血管扩张药。然而，临床中当AHF遇到低血压时，硝普钠的使用需在多巴胺等血管活性药物维持血压基本正常的情况下，小剂量开始，逐渐加量，并密切监测血压的波动。此时硝普钠的使用是双刃剑，合适的药物浓度和给药速度能减少心脏前、后负荷，改善心功能；而使用不当会导致血压迅速降低，血流动力学进一步不稳定及严重不良后果。本研究中对于不能耐受硝普钠而出现严重低血压者，立即停药并不予入组观察。

本研究结果表明，治疗组静脉联合使用硝普钠和多巴胺后，可以使患者较低的血压有所升高而至正常范围，患者的收缩压、舒张压均较用药前有增加，并且通过调整硝普钠及多巴胺的给药速度和剂量，在减轻AHF合并低血压患者前、后负荷的同时仍能保证基本正常的血压水平，保证心肌获得正常的灌注。同时，患者尿量显著增加，血清肌酐明显下降，BNP明显降低。考虑与硝普钠使用后心脏前、后负荷均有降低，以及多巴胺扩张肾动脉、改善肾血流、增强心肌收缩力等有关，联合用药后使心、肾功能均得到一定程度改善[10-11]。对照组为单独静脉泵入多巴胺，与使用多巴胺前比较，患者血压升高、尿量增加、BNP降低，差异均有统计学意义，但与联合使用硝普钠（治疗组）比较，尿量、血清肌酐及BNP指标的改善仍有差别，治疗组明显优于对照组。因此认为，AHF合并低血压且能够耐受硝普钠的患者，静脉联合泵入硝普钠及多巴胺比单独应用多巴胺能够更显著改善尿量、血清肌酐及BNP等心、肾功能相关指标。

另一项心功能评价指标LVEF，用药之后2组均有升高趋势，且治疗组略高于对照组，但组间差异无统计学意义，考虑可能与病例数较少及治疗时间短有关。本研究结果还表明，治疗组的总有效率为88%，高于对照组64.52%，差异具有统计学意义；而2组不良反应的发生，如心悸、低血压、胃肠道反应、头痛等差异无统计学意义。因此认为，在老年AHF合并低血压患者中，对于能够耐受血管扩张药的患者，静脉联合应用硝普钠和多巴胺具有良好的疗效和安全性，能够使血压维持在正常范围，并能显著改善患者的心、肾功能相关指标。

AHF合并低血压预示患者心脏泵功能状态急剧下降，多见于急性心梗、重症心肌炎、终末期心功能等情况，或者存在血容量减少、严重心律失常等诱因。因此积极治疗原发病、消除各种诱因更为重要，并同时给予血管活性药物维持血压、改善心功能。当然，各种血管活性药物都有一定的适用范围和局限性，必要时还需借助循环辅助装置，如IABP、体外膜肺氧合等维持血压及生命体征。

本研究还存在一定的局限性，如回顾性分析、病例数较少、观察时间短等，联合使用硝普钠及多巴胺对于老年AHF合并低血压患者心、肾功能的改善以及远期预后的影响，可能还需更多的前瞻性、随机对照病例、以及更长的临床随访时间予以验证。