唐氏综合征合并先天性心脏病外科治疗的临床分析

唐氏综合征是人类发现的第一个染色体疾病，常常合并多种类型的先天性心脏病[1]，本研究分析总结深圳大学总医院胸心外科从2013年2月—2018年2月收治的39例唐氏综合征合并先天性心脏病患儿的临床资料，探讨其治疗效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取深圳大学总医院胸心外科从2013年2月—2018年2月收治的39例唐氏综合征合并先天性心脏病患儿39例，其中男26例，女13例，年龄4～36个月，平均（15.0±2.7）个月，体质量5～15 kg，平均（8.6±2.1）kg。疾病类型包括单纯室间隔缺损13例，单纯房间隔缺损8例，室间隔缺损合并房间隔缺损10例，部分型房室间隔缺损3例，完全型房室间隔缺损5例。所有患儿均在当地妇幼保健医院行遗传学检查确诊为唐氏综合征，多数具有以下临床表现：特殊面容包括宽眼距、双眼外眺上斜、小眼裂、小外耳、塌鼻梁、鼻梁低平等；部分患儿有通贯掌；绝大多数患儿生长发育迟缓和智力发育较同龄患儿落后。所有患儿术前均接受胸部X线片、心电图和经胸心脏彩超检查。心电图均为窦性心律，其中有右束支传导阻滞6例，左前分支传导阻滞7例。参考美国超声心动图协会指南的评分依据评估术前肺动脉高压[2]，中度肺动脉高压者27例，重度肺动脉高压者12例。心功能评级根据美国纽约心脏病学会（NYHA）标准判定。

1.2 方法 所有患儿均气管插管全身麻醉，其中12例合并重度肺动脉高压患儿采用胸骨正中切口，其余27例患儿采用右侧腋下小直切口，所有患儿均在中度低温体外循环下完成手术，术中均使用膜式氧合器和改良超滤。修补室间隔缺损直径较大的，都采用涤纶补片5-0 prolene线带垫片连续缝合修补，室间隔缺损直径在5 mm以下的，采用带垫片双头针涤纶线直接缝合；修补房间隔缺损，6例缺损直径小于10 mm，给予直接连续缝合，12例缺损直径大于10 mm，给予自体心包补片连续修补；矫治完全型房室管畸形均采用双补片法，分隔共同房室瓣后先修补室间隔缺损，然后缝合瓣裂，注水试验测试修补效果，最后采用心包补片修补原发性房间隔缺损。

1.3 术后随访 所有患儿术后根据患儿心脏大小及恢复情况口服地高辛、卡托普利、螺内酯等药物。随访内容包括临床症状、心功能、超声心动图、心电图、胸片等。随访时间为出院时、术后6个月和术后1年，然后每年随访1次。

1.4 观察指标 主要观察围术期主要指标，对比观察术前和术后6个月应用超声心动图检查的肺动脉压力（pulmonary artery pressure，PAP）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter ，LVESD）、左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心房左右径（left and right atrial diameter，LAD）等指标。

1.5 统计学处理 采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。计量资料以±s表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期主要指标结果 所有39例患儿均顺利停体外循环机辅助，体外循环时间（66.5±8.3）min，主动脉阻断时间（43.5±6.9）min。全组无手术死亡，手术成功率100%。术后呼吸机辅助时间（18.0±2.1）h。重症监护时间（66.0±5.6）h。住院时间（12.0±1.8）d。39例患儿均成功治愈出院，随访时间为术后3、6、12个月，本组患儿1年随访率100%。

2.2 手术前后超声心动图检查的比较 患儿术中肺动脉测压结果提示术前均为中高度肺动脉高压，术后为中低度肺动脉高压，只有2例高度肺动脉高压（表1）；术后6个月NYHA心功能分级与术前比较结果相比也明显好转，术前的24例Ⅲ级和Ⅳ级心功能术后均成为Ⅰ级和Ⅱ级（表2）；左心房内径、左心室内径、左心室射血分数随访检查结果提示左心内径明显减小，左心射血分数数值明显提高，差异有统计学意义（表3）（P＜0.05）。

表1 唐氏综合征合并先天性心脏病术中肺动脉测压结果（n=39）

表2 唐氏综合征合并先天性心脏病术前和术后6个月心功能结果（n=39）

表3 唐氏综合征合并先天性心脏病术前和术后6个月超声心动图相关结果对比（n=39）

3 讨论

唐氏综合征1866年首先由Joha Langdon Down描述，是人类中发现的第一个染色体疾病，也是目前最常见的人类染色体疾病[3]。唐氏综合征为染色体异常而导致胎儿畸形的主要因素[4]，在活产婴儿中发生率为0.14%（1/700），患者常存在严重智力发育障碍，常合并心脏和其他器官的先天畸形，其中约40%患有先天性心脏病。目前认为，唐氏综合征患儿合并先天性心脏病的病情较复杂[5]，流行病学调查发现，不同国家和地区唐氏综合征患儿常合并的先天性心脏病类型有所差异，但主要还是以间隔缺损的先天性心脏病为主[6]，本组病例中室间隔缺损最多为23例，而房室间隔缺损为8例，与文献报道基本一致[3]，但国内也有报道以动脉导管未闭为主的，本组中却无动脉导管未闭患儿，其原因尚待进一步探讨。

相对于普通先天性心脏病患儿，唐氏综合征合并先天性心脏病患儿被认为更容易早期发展为肺动脉高压，其原因目前认为一方面是这类患儿肺组织发育异常及身体发育畸形等常导致早期出现不可逆的肺血管损害，并呈进行性发展；另一方面由于遗传基因学改变，导致肺动脉血管存在先天性发育异常表现。因此，对于这类患儿要加强预防早期出现肺动脉高压的可能[7]。本组39例患儿均合并中度以上肺动脉高压，所有患儿在术前准备完善后均进行手术治疗，术后无死亡，术后6个月复查结果提示除2例仍为重度肺动脉高压继续口服药物治疗外，其余患儿肺动脉压力均在中度以下水平，手术治疗效果满意。唐氏综合征患儿由于常常伴有智力发育障碍，手术后早期往往不能配合治疗，尤其是拔出气管插管早期会出现躁动、情绪异常、恐惧等情况，甚至出现自行拔出气管插管、引流管等情况，尤其是对合并肺动脉高压的患儿，术后躁动容易导致肺血管痉挛，出现肺动脉高压危象等危机状态，因此对于这类患儿处理早期进行完善的临床病情评估和诊断，及时进行外科治疗外，在围术期要加强观察处理，尽量在患儿完全意识恢复，呼吸循环尽量稳定后再拔除气管插管，对于拔出气管插管后出现躁动的患儿必要时适当药物镇静处理。

有研究显示，虽然合并唐氏综合征患儿的术后左室心搏做功与舒张末期容积的比值稍低，左室射血分数较低，左室功能改善不显著，或术后24 h内心指数及氧合指数较染色体正常组低，但术后生存率和病死率与染色体正常的先天性心脏病患儿比较差异无统计学意义[6]。本组39例患儿均接受手术治疗，无死亡，且术后6个月复查，患儿的左心室舒张末内径、左心室收缩末内径、左心房内径和左心室射血分数均较术前有明显改善，差异具有统计学意义。多数研究证实，手术风险及预后与术前肺动脉高压程度、心脏间隔缺损大小及心内畸形类型有关，而与是否合并唐氏综合征并无直接相关性[1]。

综上所述，唐氏综合征合并先天性心脏病患儿早期行一期矫治手术效果良好，手术风险无明显增加。但由于这类患儿更容易出现早期肺动脉高压，需要早期诊断并及时手术治疗，术后围术期需要重点防范由于智力障碍引发的躁动等问题。