美国CDC 2020版医务人员潜在性暴露于HCV的检测与临床管理指南

谭彩霞(TAN Cai-xia)，伍玉琪(WU Yu-qi) 译，吴安华(WU An-hua) 校

(中南大学湘雅医院医院感染控制中心，湖南 长沙 410008)

长期以来，接触肝炎病毒一直被认为是医务人员(health care personnel，HCP)的一种职业暴露风险，此前已提出关于血源性病原体，包括丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)职业暴露的建议。HCP常在无意间接触患者的血液或传染性体液。在照护病人时，HCP可能因被使用过的针头刺伤，或因溅入眼睛或口腔的血液或体液，而接触到HCV。虽然近几十年来，锐器损伤预防措施已使整体暴露的情况减少，但血液和体液暴露，包括锐器伤害仍在继续发生。

2018年，共有34所美国医院在暴露预防信息网上(EPINet)报告，HCP中平均12.6名/100人·日发生血液和体液暴露。类似的暴露也发生在其他医疗保健场所(如疗养院、诊所和急诊科)和提供家庭医疗保健服务期间。该新的美国疾病控制与预防中心(CDC)指南，对潜在性暴露于HCV的HCP的检测和临床管理提出建议。

1 CDC指南

1.1 源患者的检测 见图1。暴露后尽快对源患者进行病毒标志物基线检测(最好48 h内)。

选项A(首选)：直接检测HCV RNA。

选项B：首先检测抗-HCV，对于抗-HCV阳性者，进一步检测HCV RNA。

1.1.1 所有抗-HCV阳性的源患者，均应进行HCV RNA的核酸检测。如果HCV RNA阳性，但RNA水平低于检测的定量下限，则报告结果为

如果已知或怀疑源患者近期有增加HCV感染风险的行为(如过去4个月有注射吸毒史)，或无法评估其感染风险，初始检测应包括HCV RNA的核酸检测。急性感染的患者，通常在暴露(感染)后1～2周就可检测到HCV RNA。被确定为抗-HCV阳性或HCV RNA阳性的源患者，应报告给当地卫生部门，并根据转诊建议进行临床管理。需注意的是，在低风险人群中存在抗-HCV假阳性的情况。

图1 HCP潜在暴露于HCV后源患者检测

1.1.2 HCV RNA核酸检测是检测源患者的首选方法。然而，如果选择先筛查抗-HCV，应同时采集足够的血样以便同时或在抗-HCV阳性时进行HCV RNA核酸检测。可以最大限度地减少重复抽血，并且避免源患者感染状态确定时间的延迟。

HCP的基线检测可与源患者的检测同时进行，也可先后进行；HCP的追踪检测应根据源患者的检测结果决定。

1.1.3 如果源患者的HCV RNA阳性，或抗-HCV阳性，但不能进行HCV RNA核酸检测，或源患者感染状态未知(如当HCP因垃圾桶中的针头造成经皮损伤时)，应尽快开始(最好在48 h内) 对暴露的HCP进行追踪检测。

对暴露于抗-HCV阳性但HCV RNA阴性的源患者的HCP，则不建议进行追踪检测，因为此种状态表明既往感染HCV但后来已被自发清除或治疗后清除。

当对源患者检测标本完整性存在担忧时，或者HCP表现出任何HCV感染临床迹象时，也应对HCP进行检测和追踪。

1.2 HCP的检测 见图2。

图2 HCP潜在暴露于HCV后HCP检测

1.2.1 初始检测 HCV RNA阳性的HCP，应按感染病例接受转诊治疗。

发生暴露后，HCP应尽快进行抗-HCV基线检测，抗-HCV阳性时尽快检测HCV RNA，以便确定暴露前是否存在HCV慢性感染。如果基线检测抗-HCV阳性，但HCV RNA阴性，表明是继往已经治愈或清除的感染。根据源患者的检测结果，确定在当前暴露的情况下需要对HCP进行追踪检测时，应对HCP进行HCV RNA检测，而不是检测抗-HCV，因为无论现在的感染状态如何，后者通常会保持阳性。

1.2.2 不推荐暴露后常规使用直接作用抗病毒药物(DAA)进行暴露后预防性(PEP)治疗。

经皮暴露(0.2%)和经黏膜暴露(0%)传播HCV的风险很低，考虑到药物潜在的副作用及不确定的PEP的有效持续时间，不建议常规采用DAA疗法进行PEP治疗。DAA疗法对根除急性和慢性HCV感染效果显著，因此应及早发现新的HCV感染，一旦发生暴露后感染传播，应立即进行检测和治疗。

1.2.3 暴露后3～6周的检测 如果源患者HCV RNA阳性，或源患者未进行检测或无法进行HCV RNA检测，HCP应在暴露后3～6周进行HCV RNA核酸检测。如果源患者抗-HCV呈阳性，但没有做HCV RNA核酸检测，HCP也应在暴露后3～6周进行HCV RNA核酸检测。

1.2.4 暴露后4～6个月的检测 对建议进行追踪检测的所有HCP，应在4～6个月时进行抗-HCV的最终检测。如果抗-HCV检测结果阳性，应进行HCV RNA核酸检测。任何时候只要出现急性HCV感染症状，HCP就应进行HCV RNA核酸检测。

对暴露后4～6个月检测结果仍为阴性的HCP，无需进一步随访。对于那些在暴露后4～6个月抗-HCV为阴性，但免疫功能低下或患肝病的患者，需要进行HCV RNA核酸检测。

血清抗-HCV由阴性转为阳性但HCV RNA低于检测下限，提示处于病毒血症的感染缓解期或急性感染期。对于抗-HCV阳性的HCP，如果存在HCV感染的临床证据，即使在暴露后4～6个月仍不能检测到HCV RNA，仍应重复HCV RNA的核酸检测。如果担心样本完整性存在问题而影响检测结果，也应重复进行检测。

2 HCV感染HCP的管理

可以检测到HCV RVA或发生抗-HCV血清学转换的职业暴露HCP，应按照AASLD-IDSA指南作进一步诊断和治疗评估。由于DAA疗法在根除急性和慢性感染方面非常有效，HCP HCV感染应及早发现并及时治疗。