颅内动静脉畸形破裂出血后再次出血危险因素分析

冯毅，蔡冰

渭南市中心医院，陕西渭南 714000

脑动静脉畸形是一种先天性疾病，为胚胎时期脑血管发育异常所致，约占脑血管畸形的90%以上[1～4]。脑动静脉畸形可引起颅内出血、癫痫、神经功能缺损等一系列临床症状，严重威胁患者的生命和生存质量。目前，显微外科手术、介入治疗、伽马刀治疗是治疗动静脉畸形的主要手段[1～4]。颅内动静脉畸形破裂出血后再次出血的风险明显地增高，第一年为9.65%～15.42%，以后逐年下降[1～4]。再次出血可能导致患者的病死率及致残率明显增加，给患者带来沉重的经济负担。之前研究显示，深部的畸形血管团、合并深部引流静脉及动脉瘤的患者发生再次破裂出血的风险较高[5～8]。然而针对首次出血后再发出血的可能影响因素的研究目前还比较少。本研究分析了颅内动静脉畸形破裂出血后再次出血的危险因素，旨在为此病的治疗和预后判断提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月～2018年1月陕西省渭南市中心医院收治的首次动静脉畸形型脑出血患者140例，男92例，女48例；平均发病年龄31.71岁。诊断标准：①急性起病，并有局灶神经功能缺损(少数为全面神经功能缺损)，临床症状和体征持续24 h以上(或在24 h内死亡)，同时排除非血管性病因，符合上述诊断标准的患者，经CT或MRI证实为脑出血；②术前头部MRA、CTA、DSA发现颅内动静脉畸形，或术后病理诊断证实为动静脉畸形。排除标准：①排除其他脑血管畸形及血管性疾病所致急性脑出血，如毛细血管扩张症、 烟雾病、动脉瘤、海绵状血管瘤、硬脑膜动静脉瘘及单纯脑动静脉瘘等；②合并严重心律失常、血液系统疾病、肝肾功能不全。

2 结果

2.1 颅内动静脉畸形破裂出血后再次出血单因素分析结果 再出组治疗方式为保守治疗12例(70.59%)、血肿清除+畸形血管团切除4例(23.53%)、介入栓塞1例(5.88%)、伽玛刀治疗0例(0)、血肿清除+伽玛刀治疗0例(0)，血肿清除+介入栓塞0例(0),残留血管畸形团14例(82.35%)，1年时的不良神经功能结局6例(35.29%)、血肿位置在脑叶11例(64.71%)、深部2例(11.76%)、脑干出血3例(17.65%)、小脑出血0例(0)、多发1例(5.88%);未出组分别为22例(17.89%)、75例(60.98%)、16例(13.01%)、5例(4.07%)、2例(1.63%)、3例(2.44%)、15例(12.20%)、15例(12.20%)、95例(77.24%)、11例(8.94%)、2例(1.63%)、9例(7.32%)、6例(4.88%);两组比较，P均<0.05。

再出组年龄(30.12±13.71)岁、男10例(58.82%)、高血压病史1例(5.88%)、糖尿病史0例(0)、高脂血脂史0例(0)、冠心病史1例(5.88%)、吸烟4例(23.53%)、饮酒2例(11.76%),GCS评分为13～15分10例(58.82%)、5～12分5例(29.42%)、3～4分2例(11.76%),收缩压(121.53±26.71)mmHg、舒张压(73.76±14.58)mmHg、1年时死亡1例(5.88%)、血肿体积(25.00±16.05)mL、侧脑室出血3例(17.65%),蛛网膜下腔出血3例(17.65%),动静脉畸形血管体积≥3 cm 4例(23.53%)、<3 cm 13例(76.47%),引流静脉的类型为浅静脉10例(58.82%)、深静脉5例(29.42%)、混合引流2例(11.76%),Spetzler-Martin级别≥Ⅲ级3例(17.65%)、<Ⅱ级14例(82.35%),合并动脉瘤1例(5.88%);未出组分别为(31.93±17.47)岁、82例(66.67%)、12例(10.57%)、3例(2.44%)、2例(1.63%)、1例(0.81%)、27例(21.95%)、15例(12.20%)、92例(74.80%)、27例(21.95%)、4例(3.25%)、(126.13±28.14)mmHg、(76.29±15.71)mmHg、6例(4.88%)、(30.43±18.67)mL、29例(23.58%)、14例(11.38%)、40例(32.52%)、83例(67.48%)、70例(56.91%)、41例(33.33%)、12例(9.76%);38例(30.89%)、85例(69.11%)、12例(9.76%);两组比较，P均>0.05。

2.2 颅内动静脉畸形破裂出血后再次出血多因素分析结果 颅内动静脉畸形破裂出血后再次出血多因素分析结果见表1，由表1可知，治疗方式、残留血管畸形团是颅内动静脉畸形破裂出血后再次出血的危险因素。

表1 颅内动静脉畸形破裂出血后再次出血多因素分析结果

3 讨论

文献[11]报道，以急性脑出血发病的动静脉畸形患者出院后随访，发现其mRS评分0～1分比例为49%，mRS评分2～3分比例为37%，mRS评分>4分比例为14%。但是另一项居于社区的研究显示，动静脉畸形型脑出血患者病死率高达11%，mRS评分>3分比例高达40%[12]。导致动静脉畸形型脑出血病死率和残疾率区别较大的原因，是以医院作为研究对象的研究可能把以单纯的蛛网膜下腔出血或者脑室出血排除，这些患者可能病死率更高。先前关于未破裂的脑动静脉畸形出血的风险及相关的因素的研究[5,6,13,14]较多，但关于颅内动静脉畸形破裂出血后再次出血的相关报道较少。我们的研究提示，再次出血患者和未出血患者其临床特征及结局存在一定的差异。颅内血管造影使得脑动静脉畸形的诊断率大幅度提高，如何准确地对颅内出血的患者进行评估，并在早期进行合适的治疗，是目前追求的目标[15]。目前，指南对于动静脉畸形型脑出血推荐意见是，如果血肿体积大、可引起脑疝或严重的神经功能损伤，需要马上清除血肿；对于深部或复杂的脑动静脉畸形，只需清除血肿，待患者进去恢复期后，在重新评估脑动静脉畸形，选择合适的治疗方式[16]。总体来说对于破裂的脑动静脉畸形所致的脑出血，应该给予积极的治疗。

本研究提示，首次脑出血后再次出血与残余的畸形血管团密切相关，残余的血管团中很大一部分是由于选择的治疗方式为保守治疗未进行手术，少部分是由于术后残留了部分的畸形血管团。由此可见，治疗方式的选择和外科手术中残留病灶的辨别及极其重要。术后辅助技术的应用有助于识别，尤其是颅内血管造影的应用。在外科手术中切除畸形血管团时需注意，如果出现创面上不明原因的持续性出血或异常血管，提示可能有残留病灶，需要认真检查并清除相应的病灶[17]。一旦残留畸形血管团，其病灶内的压力会逐渐增大，当突破临界点后再次发生出血，对于这类患者可能导致死亡率等增加和不良神经功能的结局的比例增高。很大一部分患者是因为选择保守治疗，导致无法处理畸形血管团。在临床上，可能是由于部分患者的畸形血管团的位置位于脑干上，导致手术难度太大及风险太高而不能手术，针对此类患者需要定期复查头部CTA检查明确病灶情况，必要时颅内血管造影检查。还有部分患者选择保守治疗的原因是畸形血管团较小及首次脑出血量较少，对于此类患者，需要在住院期间完善颅内血管造影检查明确畸形血管团的大小、引流静脉情况及是否合并动脉瘤。在综合各种因素后选择更加合适的治疗方式。

总之，对于首次动静脉畸形脑出血后，治疗方式和残留畸形血管团与再次出血独立相关，对于动静脉型脑出血首次出血后，应积极完善相关检查后制定有效和合适的治疗方案减少首次出血后再发出血的风险，旨在降低病死率和致残率。