PETD、PEID治疗L5～S1腰椎间盘突出症对比观察

宋国瑞，张波，孙克宁，程萌旗，张晨，刘子歌，陈德胜

1宁夏医科大学临床医学院，银川 750004；2陕西汉中三二〇一医院；3宁夏医科大学总医院；4上海交通大学附属第六人民医院

腰椎间盘突出症(LDH)为脊柱常见疾病，好发于L4～5节段，其次为L5～S1节段，被认为是引起下腰痛及坐骨神经刺激症状的主要原因，大多数初发的LDH患者首先采取药物、康复等保守治疗，然而8%～10%的患者保守治疗无效需行外科手术治疗，外科治疗被认为是更有效的提供快速缓解疼痛的方法[1～3]。目前，LDH外科治疗以椎板开窗减压和微创手术两种方法为主[4]，随着微创技术和理念的提升完善，经皮内镜下腰椎间盘摘除技术(PELD)由于创伤小、手术时间短、术中出血少、手术并发症低等优点被临床推广应用，并被不断证实安全可靠[5,6]。PELD分为经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术(PETD)、经椎板间入路经皮内窥镜下椎间盘切除术(PEID)两种常见手术方式，不管何种术式，最终目的都是解除突出髓核对神经根的压迫症状[7]。目前，对于L5～S1节段LDH患者微创入路方式的选择尚无统一标准，临床中往往根据患者临床资料及术者经验选择不同术式。2016年6月～2019年2月，我们分别采用PETD、PEID治疗L5～S1LDH患者各40例，比较两种术式治疗效果，旨在为此类疾病治疗方式的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 LDH患者80例，纳入标准：①2016年6月～2019年2月期间因L5～S1节段LDH于我院行PELD手术治疗者；②体格检查和影像学资料均证实为L5～S1节段LDH者；③经保守治疗半年以上无效者；④能够耐受手术者；⑤相关检验及检查无明确手术禁忌证者。排除标准：①既往有腰部手术史者；②合并马尾综合征者；③有全身血管病变或口服相关血管活性药物者；④无法进行长期随访者。80例LDH患者按照治疗术式不同分为两组，PETD组40例，男26例，女14例；年龄23～77(50.23±10.33)岁；病程(12.65±4.34)个月；中央型突出14例，旁中央型24例，椎间孔型2例，合并椎管狭窄者2例。PEID组40例，男27例，女13例；年龄24～70(46.48±10.24)岁；病程(11.63±3.87)个月；间盘中央型突出17例，旁中央型23例，合并椎管狭窄者1例。两组一般资料无统计学差异，具有可比性。

1.2 PETD、PEID治疗方法 ①PETD组患者手术过程：患者俯卧位，将手术床设置为拱桥模式，于C型臂下先定位L5～S1椎间隙，确定进针路线，常规消毒铺巾，局部利多卡因(3支稀释至50 mL)麻醉满意后，取患侧旁正中线根据患者胖瘦程度10～12 cm进针，在X线下插入穿刺针确定位置，将穿刺针穿入病变椎间隙内下位椎体上关节突附近，沿穿刺针置入导丝，沿导丝切开长约0.7 cm皮肤切口，顺着导丝置入导棒，鸭嘴导管通道沿着导棒置入环锯，用环锯行S1上关节突成型，放入工作套管，最后放入椎间孔镜，连接光源、成像系统、等渗冲洗液等，沿着椎体外缘用蓝钳缓慢咬破黄韧带(破黄)进入椎管，术中见黄韧带增厚明显、关节突内聚，椎间盘向患侧突出，硬膜囊及患侧神经受压明显，随后在椎间孔镜下完成病变椎间盘及增厚黄韧带的摘除，对于关节突内聚比较明显且合并椎管狭窄的患者可以使用磨钻或咬骨钳行椎间孔再次成型术，手术结束后沿着工作通道注入稀释后的40 mg甲泼尼龙注射液，酒精消毒切口后予以缝合。②PEID组患者手术过程：患者体位及椎间隙定位同PETD组，全麻满意后，常规消毒铺巾，取患侧旁正中线1 cm进针，在X线下插入导针确定位置，沿导针纵行切开约0.8 cm皮肤切口，沿导针逐级放入扩张套管，随后置入工作套管，最后放入椎间孔镜，连接光源、成像系统等，之后再镜下完成黄韧带部分切除，病变间盘予以摘除，椎间隙必要时用咬骨钳或磨钻扩大成型，术毕处理同PETD组。③两组术后处理方法：两组患者术后常规行静滴甘露醇脱水、口服塞来昔布止痛、口服甲钴胺营养神经、静滴地塞米松抗炎等对症治疗；腰部佩戴支具后手术当天即可下地(上厕所)；术后切口每3天换药1次，10 d左右拆线，术后1个月内避免久站久坐及过度弯腰；3个月内避免干重体力活，期间注意适度行腰背肌肌肉功能锻炼。

1.3 观察方法 记录以下指标：切口长度；手术时间；术中X线次数；术中出血量；住院时间；术后并发症(神经根损伤、硬脊膜撕裂、椎间隙感染)；视觉疼痛模拟评分(VAS评分，满分为10分，评分与疼痛呈正相关，疼痛基本消失0～3分，疼痛减轻3～5分，疼痛无改变5～8分，疼痛加重8～10分)；ODI评分(包含10个条目，共计100分，评分越高功能障碍越明显，无疼痛且具备完全行动能力计0～30分，轻度疼痛、行动能力受限计30～60分，剧痛、无行动能力计60～100分)；改良的MacNab疗效[腰腿疼痛症状完全缓解、直腿抬高试验(-)、恢复正常活动记为优，主要症状缓解、直腿抬高试验(-)、有轻微残余症状、可以正常工作记为良，腰痛明显减轻、直腿抬高增加、但未完全达到正常高度、能做轻微工作记为中，症状无明显改善甚至加重或术后复发记为差]。

2 结果

2.1 两组切口长度、手术时间、术中X线透视次数、术中出血量、住院时间、手术并发症比较 切口长度、手术时间、术中X线透视次数、估计术中出血量、住院时间比较见表1。PETD组、PEID组手术并发症分别为2例(5%)、3例(7.5%)，两组比较，P>0.05。

表1 两组切口长度、手术时间、术中X线透视次数、估计术中出血量、住院时间比较

2.2 两组手术前后VAS评分比较 手术前后VAS评分比较见表2。

表2 两组手术前后VAS评分比较(分，

2.3 两组手术前后ODI评分比较 手术前后ODI评分比较见表3。

表3 两组手术前后ODI评分比较(分，

2.4 两组改良MacNab疗效比较 PETD组、PEID组优良率分别为90.0%(36/40)、92.5%(37/40)，两组比较，P>0.05。

3 讨论

自1972年Kambin首次提出安全三角解剖概念到YESS技术再到后来的TESSYS技术，PELD微创手术的演进经过了漫长的临床发展和不断创新，目前临床中PELD手术效果已经相当成熟；由于受间盘突出类型、椎板间隙大小、髂嵴高度、横突大小、术者经验等诸多因素的影响，此时对于PETD和PEID两种术式的选择成为临床研究的热点，尤以L5～S1节段为著。Wang等[8]通过评价50例L5～S1节段LDH患者分别采用PETD(25例)和PEID(25例)手术治疗的成本效益，发现两种不同的PELD治疗方法具有同等的成本效益和价值。张腾飞等[9]系统评价PETD与PEID治疗L5～S1节段LDH的疗效和安全性，发现二者疗效和安全性相当，但PEID具有手术时间更短、术中射线暴露更少的优势。陶晖等[10]通过比较两种术式对L5～S1节段LDH治疗效果，发现PEID与PETD均可以用于L5～S1节段LDH的治疗，二者相互补充，其中PEID手术时间短，透视次数少，但硬脊膜和神经根损伤风险较PETD高，临床应用中应根据解剖特点，并结合操作者的熟练程度选择手术合适的入路。沙春河等[11]通过比较两种术式治疗L5～S1节段LDH临床效果，发现PEID与PETD两种术式均可取得良好的短期疗效，手术安全、微创，对于中央型间盘突出采用PETD手术治疗较为合适，腋下型、高度游离、合并钙化的椎间盘突出采用PEID手术治疗更有优势，而肩上型L5～S1椎间盘突出应综合考虑髂嵴高度、椎板间窗大小决定手术方式，混合型L5～S1椎间盘突出需要结合突出组织和神经的位置关系及大小决定手术方式。

本研究显示，与PEID组比较，PETD组手术时间长，术中X线次数多。与同组术前比较，两组术后1 d～12个月VAS、ODI评分均降低；与同组术后1 d比较，两组术后12个月VAS、ODI评分均降低。上述结果表明，对于L5～S1节段LDH患者采取PETD及PEID微创治疗临床效果明确，与既往临床研究报道一致[12～14]。本研究发现对于L5～S1节段LDH患者两种术式各有优劣。PETD优点：①可以在局麻下完成手术，对于一些高龄患者，特别是合并多种内科疾病、麻醉耐受性差的患者尤为适合，患者术前无需禁饮食，无麻药过敏及代谢等副作用，同时也容易实现快速康复理念；②术中很少出现硬脊膜囊及神经根的牵拉，一旦出现神经根挤压症状患者可以及时告诉术者，避免神经根的损伤；③PETD较PEID适应证更加广泛，可以对中央型、旁中央型、极外侧型、椎间孔型LDH进行突出髓核摘除及椎间孔成型。PETD缺点：①L5～S1节段椎间孔较窄、受髂嵴及横突遮阻挡需要反复透视，准确定位，大大增加了透视次数和手术时间；②PETD手术穿刺要求较高，镜下需要对解剖层次明确辨别，需要有一定临床经验的医生操作，此外学习曲线较长。PEID优点：①与其他节段腰椎间隙相比，L5～S1椎板间隙面积明显增大[15]，手术穿刺定位简单，内窥镜置入容易；②穿刺技巧易于掌握，更适合于初学者；③镜下视野广阔，较大的椎板间隙适合套管倾斜，能够摘除松软脱出的髓核组织，做到彻底减压。PEID缺点：①手术需要在全身麻醉下进行，不适合老年麻醉耐受差的患者；②术中如果硬脊膜粘连较重容易导致硬脊膜撕裂，此外对于中央型间盘突出同样也易导致硬脊膜及神经根撕裂；③对于椎间孔型、及外侧型突出为手术禁忌。

总之，PETD、PEID治疗L5～S1LDH效果相当，但PETD较PEID手术时间长、术中X线透视次数多，然而PETD手术在局麻下即可进行，减少患者麻醉风险及耐受程度。