药物诱导睡眠内镜检查与MSCT扫描在OSAHS患者上气道平面阻塞评估中的应用

杨阳，宋富存，范艳茹，杨相立

天津市人民医院，天津 300121

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是由于睡眠状态下上气道软组织张力下降及中枢神经调节异常，气道频繁塌陷阻塞，造成睡眠呼吸暂停及低氧血症。对于气道平面阻塞的精准定位是OSAHS患者治疗的关键，手术治疗常常由于平面阻塞定位不准造成术后效果不理想。目前，临床常采用清醒期电子鼻咽喉镜下Muller检查进行OSAHS患者的术前上气道平面阻塞定位，但此检查为模拟睡眠状态检查，上气道软组织阻塞程度及形态与真实睡眠状态存在一定差异。24 h食管测压因为有创的缺点，患者接受检查困难。Croft等[1]从1991年开展药物诱导睡眠内镜(DISE)检查，给OSAHS患者塌陷平面阻塞的评估提供了新的渠道。DISE可以弥补非睡眠状态检查的不足，更真实展现每个平面阻塞的形态。DISE检查是由麻醉药物诱导患者入睡，通过电子鼻咽喉镜观察睡眠期鼻咽喉部形态、组织塌陷等情况，精准确定阻塞部位，可达到直观、动态效果。目前DISE检查多采用镇静药物右美托咪定[2]，短时间内患者便可进入自然睡眠状态。多层螺旋CT(MSCT)具有无创、图像清晰、三维成像及扫描时间短等特点，适合上气道形态学的观察[3,4]。本研究选取OSAHS患者39例，全部患者均施行DISE和MSCT检查，分析DISE联合MSCT检查对OSAHS患者上气道平面阻塞的评估价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年1～12月天津市人民医院耳鼻咽喉头颈外科收治的OSAHS患者39例，男36例，女3例；年龄26～57岁，平均40.2岁。病程3～15 a，平均8.2 a；BMI 22.4～27.5 kg/m2，平均25.6 kg/m2；睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)17～51次/h，平均30.28次/h；患者均经多导睡眠监测确诊[5]，且均排除其他睡眠及呼吸道疾病，如中枢性OSAHS、甲状腺功能减退症、发作性睡病、喉痉挛、咽喉肿瘤、癫痫、神经肌肉疾病等，患者亦无严重心肺疾病史且无麻药过敏史，无幽闭恐惧症。本研究符合人体试验伦理学标准，并通过医院医学伦理委员会的审批，患者检查前均签署知情同意书。

1.2 DISE检查 本研究选用日本Olympus公司的VISERA Pro图像系统和电子鼻咽喉镜ENF-VT2系统进行鼻咽喉部检查。所有患者内镜检查均为同一人操作。患者检查前禁食水6 h，平卧位，行心电监护。应用右美托咪定，用量为1 μg/kg加生理盐水至50 mL，静脉泵入。检查动作需轻柔。当患者进入睡眠状态，术者开始从鼻腔至下咽部顺序记录气道阻塞程度及形态，并保存影像资料。本研究参照Kezirian等[6]提出的VOTE分型标准，检查中主要观察腭咽、口咽、舌根、会厌4个平面阻塞程度。在观察过程中，内镜依次停留在鼻咽腔、扁桃体中部、舌根平面以及会厌上缘，分别在左右径、前后径及环形平面评估阻塞程度。回顾视频资料，在上述4个平面分别选取呼气末和气道阻塞最严重的图像。塌陷度=截面积(无塌陷)-截面积(塌陷最严重)/截面积(无塌陷)×100%。阻塞判断标准：完全阻塞：塌陷度≥75%；不完全阻塞：50%≤塌陷度<75%；无阻塞：塌陷度<50%。应用图像处理软件进行数据分析。

1.3 MSCT检查 应用Phi1ips 256排螺CT(Brilliance iCT)及计算机处理系统。测试者取仰卧位，头颈部取伸屈中间位。下眶耳线作为基线，扫描范围从鼻咽顶部至下咽之间的上气道。扫描参数：120 kV，200 mA，FOV240层厚、层距均为3 mm。在腭咽、口咽、舌根、会厌四个平面分别选取呼气末和气道阻塞最严重的图像，计算机测量上气道横截面积，参照Kezirian等提出的VOTE分型标准判定，应用图像软件处理数据。每个设备由专业影像技师操作，检查结论由专业影像医生判定。本实验设记为双盲，DISE检查医师与影像医师是在互不知情的情况下进行操作。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

DISE、MSCT联合检查发现OSAHS患者上气道平面阻塞的阳性率为97.44%(38例)，其中发现单纯腭咽平面阻塞20例、发现腭咽+口咽双平面阻塞8例、发现腭咽+口咽+舌根三平面阻塞6例、发现腭咽+口咽+舌根+会厌四平面阻塞4例；DISE检查发现OSAHS患者上气道平面阻塞的阳性率为79.48%(31例)，其中发现单纯腭咽平面阻塞17例、发现腭咽+口咽双平面阻塞8例、发现腭咽+口咽+舌根三平面阻塞4例、发现腭咽+口咽+舌根+会厌四平面阻塞2例；MSCT检查发现OSAHS患者上气道平面阻塞的阳性率为74.36%(29例)，其中发现单纯腭咽平面阻塞14例、发现腭咽+口咽双平面阻塞9例、发现腭咽+口咽+舌根三平面阻塞2例、发现腭咽+口咽+舌根+会厌四平面阻塞4例；DISE、MSCT联合检查发现OSAHS患者上气道平面阻塞的阳性率分别与DISE检查、MSCT检查比较，P均<0.05。DISE检查、MSCT检查显示上呼吸道平面阻塞的形态学表现见图1。

注：图1、图2、图3、图4依次为DISE检查显示腭咽、口咽、舌根、会厌阻塞平面，图A、图B、图C、图D依次为MSCT检查显示腭咽、口咽、舌根、会厌阻塞平面。
图1 DISE检查、MSCT检查显示上呼吸道平面阻塞的形态学表现

3 讨论

OSAHS患者上气道塌陷平面的评估可影响重建手术的具体术式，关系手术效果是否良好，正确评估上气道形态及功能状态是合理选择OSAHS患者治疗方式的先决条件。目前临床上定位上气道阻塞部位的方法有多种，包括耳鼻咽喉科专科查体、电子鼻咽喉镜结合Muller检查、DISE检查、上气道压力测定、头颅定位测量、MRI和CT等。部分OSAHS患者接受手术治疗效果不佳，一个重要原因就是平面阻塞评估方法选择不理想。清醒状态下的检查不能代表睡眠时的气道塌陷情况，存在多平面阻塞是OSAHS患者的特点之一，仅依赖清醒状态下的检查会导致部分平面阻塞被遗漏。

DISE检查目前被认为是评估睡眠状态下上气道平面阻塞的可靠方法，最早是Croft于1991年开始进行研究的，Kezirian又进一步完善了DISE检查的评估标准及应用。DISE检查能反映真实睡眠状态下患者上气道形态变化。另一项研究认为，同为内镜检查，Muller检查在评估腭咽平面的阻塞形态时精准度较DISE检查差[7]。研究[8]也认为，与Muller检查相比较，通过DISE检查对中重度OSAHS患者行术前上气道平面阻塞评估，可以指导确定不同术式，具有临床应用价值。DISE检查有可能帮助术者按照上气道阻塞形态程度而制定精准术式，使每个阻塞部位都有对应的治疗手段。Soares等[9]认为，OSAHS患者通过DISE检查发现53%患者有舌后区口咽塌陷，76%患者会厌平面有侧壁塌陷，部分上气道重建手术失败的原因考虑为清醒状态下Muller检查遗漏了部分平面阻塞。李五一等[10]对同一组患者进行纤维鼻咽喉镜检查，清醒状态下评估腭咽平面阻塞19例，腭咽平面以下阻塞9例，而睡眠状态下腭咽平面阻塞15例，腭咽平面以下阻塞13例，故认为睡眠状态下腭咽平面以下也容易出现塌陷阻塞，较清醒状态下检出率高。周鹏等[11]研究发现，DISE检查过程中可见上气道塌陷形态的多样性，咽侧壁、舌根及会厌塌陷起重要作用。本实验选用右美托咪定作为睡眠诱导药物，它的镇静催眠作用更柔和，产生类似自然睡眠状态，而且可达到停药即醒，无呼吸抑制和肌肉松弛等不良作用，药物安全性更高。

飞利浦公司新研制的256排螺旋CT(Brilliance iCT)是目前世界上扫描速度最快的CT，其扫描速度达到了0.27 s/圈，患者对检查的依从性更好，256排螺CT在上气道扫描中，患者无需长时间屏息，人体所受X线辐射剂量相对降低，且可以得到高质量的影像资料。MSCT有对获得图像资料的超强的后处理技术，通过三维重建，可获得上气道横截面多角度图像[12]。钮燕等[13]发现，采用CT测量上气道横截面积及容积，使OSAHS患者阻塞部位的显示更直观，更能确定与患者病情程度的符合率。闫智强等[14]发现，CT扫描能获得更多上气道阻塞或阻塞的解剖和病理变化信息，包括腭咽和舌根平面为常见阻塞部位，认为此区域结构复杂，有较多肌肉和脂肪组织参与，易发生气道阻塞。

本研究显示，DISE联合MSCT检查评估OSAHS患者平面阻塞阳性率高于DISE、MSCT检查，提示联合检查确定上气道平面阻塞比单一检查更精准、更全面，互相弥补各自的不足。在确定平面阻塞时，我们研究发现DISE对腭咽及口咽平面观察更清晰，形态学上观察更直观，而MSCT检查对舌根及会厌平面评估阻塞更容易。本研究还发现，同一患者在浅睡眠期与深睡眠期阻塞程度有差别，上气道阻塞的形态变化多样，同一平面阻塞在不同患者也有差异，其中腭咽平面多见环形阻塞，而腭咽以下平面不同结构部位的阻塞更是程度不一，且中重度患者常常是多平面阻塞。要真实反映上呼吸道结构特点，部分检查还存在一些局限性，如二维影像检查反映不够全面、辨别程度低等，MSCT的开展可以解决上述不足之处。MSCT是重要的三维影像手段，其扫描速度快、辨别度高、测量更加准确。目前，DISE及MSCT检查结果评估平面阻塞标准不一，不同研究之间难以精确量化比较，本研究采用了Kezirian提出的“VOTE”分型方法。目前，绝大多数的DISE研究采取半定量来判断咽腔塌陷程度，技术上仍不能达到完美。DISE检查具有实时、动态的观察优势，但受药物作用的因素限制，此检查时间不能过长，但是对于药物诱导的睡眠与整夜的自然睡眠是否有差别仍需进一步研究，睡眠深度如何控制也需统一标准，有研究认为可以同时行多导睡眠监测同步评估睡眠期。

总之，DISE联合MSCT检查可以更精准评估OSAHS患者上气道平面阻塞，为其诊治提高更为全面、客观的上气道形态学依据。