右美托咪定静脉泵注与利多卡因气雾剂气管导管和口腔喷洒在小儿龋齿治疗术中的应用观察

李乐，范美娇，范栓琴，漆彦桃，王智

1陕西省颅颌面精准医学研究重点实验室，西安 710004；2西安交通大学口腔医院

呼吸系统并发症是手术麻醉期间常见的并发症之一，其在儿童、气道感染、气道操纵、使用特定的麻醉剂及口腔或咽部手术中常见[1]。在儿科麻醉中，由于儿童功能残气量较小，气道塌陷的可能性更大，因而更易发生低氧血症，并且儿童的迷走神经张力高，由于分泌物，气道操作或抽吸刺激气道中的受体，使迷走神经受刺激后，可迅速演变为喉痉挛或者支气管痉挛[2]。小儿全麻下行龋齿治疗术呼吸系统并发症发生率很高，积极预防小儿呼吸系统并发症至关重要。利多卡因是临床常用局麻药，有研究指出利多卡因的局部麻醉作用可降低上呼吸道反应性[3]。但是也有研究[4,5]指出，单独使用利多卡因静脉内或气管内给药，均无法对拔管质量产生有利的结果。右美托咪定作为α2肾上腺素受体激动剂，主要作用于患儿的脑干蓝斑，能够起到很好的镇静、镇痛及抗焦虑的效果，进而降低应激反应造成的神经内分泌功能亢进[6]。本研究将右美托咪定、利多卡因应用于小儿龋齿治疗术中，取得良好效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取择期行龋齿治疗术的小儿80例，纳入标准：ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄3～8岁，手术时间3 h左右。排除标准：ASA身体状况>Ⅱ级，心脏疾病，肺部疾病，血液系统疾病、呼吸道感染，药物过敏史。80例患儿按照麻醉方法不同分为两组各40例。观察组男25例，女15例；年龄(6.2±2.5)岁；体质量(18.4±3.6)kg；ASA分级Ⅰ级35例，Ⅱ级5例；手术时间(165.71±16.45)min。对照组男22例，女18例；年龄(6.7±2.2)岁；体质量(17.9±2.8)kg；ASA分级Ⅰ级37例，Ⅱ级3例；手术时间(170.26±19.72)min。本研究经院伦理委员会通过，并与患儿家属签署同意书。

1.2 右美托咪定、利多卡因应用方法 两组患儿严格按照标准禁饮食，入室后进行常规生命体征监测。观察组麻醉诱导前泵注1 μg/kg右美托咪啶(0.9%生理盐水稀释至20 mL)，输注时间10 min；对照组麻醉诱导前泵注同等剂量的生理盐水，输注时间10 min。后两组患儿均依次静注芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg及罗库溴铵0.6 mg/kg进行麻醉诱导，后顺利行气管插管，术中应用七氟醚及瑞芬太尼进行麻醉维持，术中BIS值维持在40～60。术毕，观察组拔管前将利多卡因气雾剂经气管导管和口腔喷2次，每次1喷；对照组拔管前喷同等剂量的生理盐水，待患儿完全清醒，拔除气管导管。

1.3 观察方法 呼吸系统并发症：记录喉痉挛、支气管痉挛、喉咙痛、呛咳、误吸的发生率。心率(HR)、血压(MAP)：记录麻醉诱导前(T0)、插管时(T1)、术中1 h(T2)、拔管时(T3)的HR、MAP。麻醉诱导时面罩耐受性：面罩的耐受性评分参照文献[7]标准，1分为不怕、合作、容易接受面罩，2分为有点怕面罩、容易上当，3分为适度的恐惧面罩、不是完全的安心，4分为非常恐惧、哭、激动，麻醉面罩耐受得分1分及2分的定义为耐受面罩；术后躁动评分：1分为睡觉，2分为清醒、冷静、合作，3分为哭泣、需要安慰，4分为焦躁不安、尖叫、无法安慰，5分为好斗、非常焦躁，躁动评分3分及4分定义为恢复期躁动。

2 结果

2.1 两组不同时点HR、MAP比较 不同时点HR、MAP比较见表1。

表1 两组不同时点HR、MAP比较

2.2 两组呼吸系统并发症发生率比较 观察组发生喉痉挛1例(2.5%)、呛咳3例(7.5%)、喉咙痛2例(5.0%)、支气管痉挛0例、误吸0例，对照分别为8例(20%)、12例(30%)、10例(25%)、1例(2.5%)、0例，两组喉痉挛、呛咳、喉咙痛发生率比较，P均<0.05。

2.3 两组麻醉面罩耐受率及恢复期躁动发生率比较 观察组麻醉面罩耐受28例(70%)、恢复期躁动7例(18%)，对照组分别为10例(25%)、21例(53%)，两组比较，P均<0.05。

3 讨论

小儿有独特的解剖、生理及药理学特征，全身麻醉与成人相比更具挑战性。有研究[8]发现，呼吸系统并发症是儿童最常见的围手术期不良事件。龋齿是一种好发于儿童的口腔疾病，小儿龋齿治疗术是把原来的龋坏组织去除后，再用树脂材料填充，根据龋坏程度有的需要做根管治疗和牙冠修复。在全麻下行小儿龋齿治疗术中，由于小儿气道反应高，经鼻气管插管刺激大，呼吸系统并发症发生率较高。有研究指出，小儿麻醉期间低氧血症和喉痉挛约占呼吸系统并发症的30%，困难插管占13%，支气管痉挛占7%[9]。

利多卡因是一种用途广泛的局麻药，作为钠通道阻滞剂，除了用于局部、区域和神经阻滞麻醉外，还被用作镇咳、镇痛、抗心律不齐，甚至滴注到气管导管中以减少气道的反应性等[10]。右美托咪定作为α2肾上腺素受体激动剂，可减轻纤维支气管镜对气道的刺激，减弱气管插管的反应，这些特性使其成为潜在的预防呼吸系统并发症的药物[11]。病理性喉痉挛会导致声门完全或部分闭合，如果痉挛持续而无缓解，则会导致严重缺氧、肺水肿、心脏心律不齐，进而发生心脏骤停并最终死亡[12]。研究发现，术中使用利多卡因可最大程度地减少儿童手术后喉痉挛的发生，一个合理的解释是利多卡因通过局部麻醉作用会降低上呼吸道反应性[13]。有研究[14]发现，鼻内滴定右美托咪定的患者在纤维支气管镜检查期间喉痉挛、屏气和咳嗽的发生率较低，这表明右美托咪定缓解了气管和喉部刺激，这种作用可能是其通过脊髓中的受体提供镇痛镇静作用，并减轻应激反应。本研究发现，观察组喉痉挛发生率低于对照组，说明右美托咪定联合利多卡因气雾剂可以有效的降低儿童喉痉挛的发生。术后喉咙痛是全麻术后最常见的短期疾病之一，儿童术后咽喉痛发生率在10%～42%[15]。利多卡因可减少术后喉咙痛的发生，可能是由于其可抑制呼吸道的兴奋感觉C纤维和感觉神经肽的释放[16]。右美托咪定的镇痛、镇静作用会减轻喉咙刺激和发炎，从而减轻术后喉咙痛，这将带给患者更好的满意。本研究还发现，观察组喉咙痛发生率低于对照组，说明右美托咪定联合利多卡因气雾剂可以有效降低儿童术后喉咙痛的发生。文献[17]报道，利多卡因抑制呛咳的机制包括抑制气道感觉C纤维，减少周围神经纤维的放电，以及选择性抑制脊髓中疼痛的传递。有研究[18]表明，右美托咪定抑制诱发呛咳反应的机制可能与其能防止阿片类药物诱发的肌强直及支气管收缩反射有关。本研究显示，观察组呛咳发生率低于对照组，说明右美托咪定联合利多卡因气雾剂可以有效的降低儿童全麻期间呛咳的发生。研究[19]显示，全身麻醉血流动力学变化和气道反射有关，顺利插管及拔管的目的是避免血液动力学变化，最大程度地减少气道刺激，防止咳嗽、屏气和喉痉挛。本研究发现，相对于观察组，对照组患儿HR、MAP在插管及拔管时升高更明显，表明右美托咪定联合利多卡因气雾剂可以减轻患儿气道刺激，维持血流动力学的稳定。本研究还发现，观察组面罩耐受率高度对照组，恢复期躁动发生率低于对照组，表明给予右美托咪定及利多卡因气雾剂的患儿对面罩耐受性提高且躁动评分显著降低。

总之，静脉泵注右美托咪定联合利多卡因气雾剂可以有效减少小儿龋齿治疗术中呼吸系统并发症的发生，维持血流动力学的稳定，提高患儿对麻醉面罩的耐受性，降低患儿术后躁动的发生。