血培养阳性仪器报警时间分析

李杰芬，储从家，李雪梅，孙丽，陈静宜，张良艳，管新龙

（玉溪市人民医院，云南 玉溪653100）

血流感染（bloodstream infection,BSI)是一种严重的全身感染性疾病，近年来由于静脉导管留置、机械通气、肠外给药等侵入性设备及治疗的广泛应用,以及免疫抑制剂及大量抗菌药物的滥用[1]，血流感染的发病率及死亡率呈全球性的增长,致死率较高的脓毒症,每年以1.5%~8.0%的速度增加[2]。为了缩短血流感染诊断的时间，降低患者的死亡率，血培养阳性报警时间的监测显得尤为重要,本次研究血培养阳性病原菌的仪器报警时间,大概推断病原菌种类,给临床感染性疾病的诊断和治疗提供有利的依据。

1 材料与方法

1.1 标本来源 2017 年1-12 月临床各科室送检的血培养标本（均为需氧和厌氧双瓶培养），去除同一病例同一部位所获重复菌株。

1.2 仪器与试剂 法国梅里埃公司Bact/Alert 3D全自动血培养仪及配套血培养瓶。 VITEK 2 Compact 全自动细菌鉴定药敏分析仪及配套鉴定卡。

1.3 方法

1.3.1 标本的采集与培养 按临床微生物血培养操作规范进行标本的采集与培养[3]。

1.3.2 阳性培养瓶的处理 仪器报阳时, 记录报阳时间，转种血平板和巧克力平板，分别置35℃普通培养箱、35℃5%CO2培养箱、厌氧阳性转种斯氏厌氧培养基放厌氧袋培养24~48h, 同时涂片做革兰染色,涂片见真菌孢子及菌丝者再同时转种沙保罗培养基。 分离菌株做进一步鉴定。

1.3.3 结果判定 仪器报警且涂片阳性, 及时转种培养，有细菌生长为阳性，转种无菌生长及涂片未见细菌者为假阳性。 仪器培养5d 未报警，转种无菌生长者为阴性。

1.3.4 细菌及真菌鉴定 采用VITEK 2 Compact 进行鉴定。 厌氧菌的鉴定采用API 鉴定条进行鉴定，马尔尼菲青霉菌采用棉兰染色、双相培养结合菌落形态判断, 马耳他布鲁菌最终以血清凝集试验确认。

1.3.5 采用WHONET 5.6 软件进行数据分析（同一患者的相同菌株只做一次分析） 及SPSS13.0 统计软件统计分析。

2 结果

2.1 血培养阳性率 2017 年血培养共18859 例，阳性标本共871 例, 阳性分离率为4.62%（871/1885 9）,分离细菌共876 株（其中有5 份阳性标本均分离到两株菌），革兰阳性菌占53.77%，革兰阴性菌占44.18%，真菌占1.03%，厌氧菌占1.03%；扣除因故未做细菌鉴定97 株和检出两种菌的5 例标本（共10 株菌）,剩下的769 株纳入统计分析，葡萄球菌占37.19%（286 株）, 肠杆菌科占35.89%（276株），链球菌属占6.11%（47 株），阳性杆菌占5.33%（41 株）,非发酵菌占5.20%（40 株）,肠球菌占2.60%（20 株），马耳他布鲁菌占2.34%（18 株），真菌占1.17%（9 株）,厌氧菌占1.17%（9 株）,其他占2.99%（23 株）；其中需氧培养阳性标本共571 例，厌氧培养阳性标本共475 例。

2.2 769 例血培养阳性报警时间与细菌分布 571例需氧培养阳性细菌分布和报警时间分析，≤12h、≤24h、≤48h、≤72h、≤96h、≤120h 的病原菌分布分别为153 株（26.80%）、369 株（64.62%）、493株（86.34%）、540 株（94.57%）、566 株（99.12%）、571 株（100.00%）。除真菌和马耳他布鲁菌外，所有报警中位时间均在48h 内,肠杆菌科细菌阳性报警时间最早，马耳他布鲁菌报警时间最晚。 血培养阳性报警时间从早到晚依次是：肠杆菌科、链球菌、肠球菌、葡萄球菌、非发酵菌、革兰阳性杆菌、真菌、马耳他布鲁菌。 见表1。

475 例厌氧培养阳性细菌分布和报警时间分析，≤12h、≤24h、≤48h、≤72h、≤96h、≤120h 的病原菌分布分别为185 株(38.95%)、365 株(76.84%)、440 株(92.63%)、456 株(96.00%)、465 株(97.89%)、475 株(100.00%)。 除厌氧菌外，所有报警中位时间均在48h 内， 肠杆菌科细菌阳性报警时间最早，厌氧菌报警时间最晚。 血培养阳性报警时间从早到晚依次是：肠杆菌科、链球菌、肠球菌、葡萄球菌、非发酵菌、革兰阳性杆菌、厌氧菌。 见表2。

3 讨论

血培养阳性是血液感染病原学诊断的金标准，全自动血培养仪自动化程度高,应用广泛，对不同种类的微生物有不同的阳性报警时间,结合微生物相对特有的生长特点, 初步推断微生物生长种类，方便临床给出较快速的治疗方案。

表1 571 份血培养需氧培养阳性（株）与报警时间

表2 475 份血培养厌氧培养阳性（株）与报警时间

本资料显示，血培养阳性率为4.62%，低于相关文献报道[4,5]，可能与临床病例的选择、标本的采集和送检等检验前标本的质量以及微生物检验手段和操作技能有关[6]。

研究显示，除真菌、马耳他布鲁菌和厌氧菌由于其特殊的培养环境外,血培养阳性报警时间从短到长的顺序均为：肠杆菌科、链球菌、肠球菌、葡萄球菌、非发酵菌、革兰阳性杆菌，厌氧瓶报阳时间短于需氧瓶报阳时间。

肠杆菌科细菌为兼性厌氧菌， 对培养条件要求不高，细菌增殖快，CO2产生快而且量多[7,8]，所以阳性报警时间比其他菌属短。需氧培养阳性的218株和厌氧培养阳性的233 株肠杆菌科细菌，12h 内出现阳性报警分别为124 株和151 株,分别占56.8 8%和64.81%，24h 内出现阳性报警均为202 株，分别占92.66%和86.70%，48h 内出现阳性报警分别为213 株和221 株,分别占97.71%和94.85%；与文献报道[9]相似，最早出现阳性报警时间是大肠埃希菌，培养时间仅为1.92 h。 非发酵菌为需氧或兼性厌氧菌， 不分解葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖，培养瓶由于含有血液等耗氧物质，影响非发酵菌的生长环境，导致生长较缓慢，最迟出现阳性时间为58.74h。

链球菌属多数为兼性厌氧菌,少数为专性厌氧菌，营养要求高，对糖分解能力不定，这些因素使链球菌在培养基中生长速度变慢，CO2产生量少，需氧和厌氧阳性报警中位时间分别是15.12h 和14.40h。肠球菌为需氧和兼性厌氧菌，对营养要求、生长速度快慢与链球菌相似,其需氧和厌氧阳性报警中位时间分别为21.48h 和16.68h，均<24h,与相关文献[10]报道一致。

葡萄球菌为需氧和兼性厌氧菌,对营养要求不高,对碳水化合物发酵反应不定，分解葡萄糖产酸，所以CO2产量和速度都不如肠杆菌科细菌。 有文献报道[11]血培养污染菌群分布以凝固酶阴性葡萄球菌（Coagulase negative staphylococcus,CNS）为主，占73.3%。 相关研究也认为CNS 的血培养阳性报警时间TTP 与血液带菌量的对数呈负相关，CNS血液带菌量的多少与其是否为污染菌有关,目前还没有鉴别血培养病原菌与污染菌的金标准,实验室可依据实验室结果结合临床症状、 增加血培养送检套数（已有相关报道[12]）来综合判断血培养是否为污染菌。

真菌感染时,真菌对糖代谢能力远低于普通细菌，CO2产生量少，出现阳性报警时间较细菌迟，报警中位时间为61.92h，与徐权等[10]的研究结果不一致（17 株标本平均获得阳性时间为1.44d，即34.56 h),可能与研究菌株较少和本次分离的真菌菌种构成有关(本次9 株真菌中包含马尔尼菲青霉菌6 株和新型隐球菌2 株)，据相关文献报道[13]，所有被马尔尼菲青霉菌感染的血液样本,通过Bact/Alert 3D全自动血培养仪培养后, 阳性报警时间最快为2d（天）,最慢为9d，平均为4.0d，故怀疑马尔尼菲青霉菌感染时应延长培养时间。 真菌培养需要较长时间，一般多数酵母菌的孵育时间为2~4d，某些酵母菌（如光滑假丝酵母和新型隐球菌）需要延长孵育时间。 目前疑似假丝酵母菌血症患者的血培养，半数情况下没有培养出阳性结果,有文献报道[14],对于细菌和真菌双重感染病人,采用传统的血培养瓶对假丝酵母菌血症检测不适合,因为细菌的生长会掩盖真菌的生长,真菌特异性培养基对于扩散性真菌感染的检测更有利。 确诊真菌感染往往需要等待实验室检查结果和典型临床表现， 这也增加了临床诊断的难度。

厌氧菌（anaerobicbacteria）缺乏完整的代谢酶体系，其能量代谢以无氧发酵的方式进行，故其代谢能力较低，生长缓慢,报警阳性时间也相对较长。

马耳他布鲁菌为专性需氧菌,仅可利用少量的碳水化合物, 故生长缓慢。 其中位报警时间为72.84h,与文献报道[15]的布鲁菌中位报警时间72.3h较为接近,也与布鲁菌的峰期相符,一般为3~4 天。

本次研究还发现,需氧厌氧配对培养能得到更高的阳性率，如只单纯做需氧或厌氧培养，均会导致部分菌的漏检，相关文献已有报道[16]。

综上所述，血培养仪检出阳性时间快，需氧和厌氧培养阳性48h 分别可达到86.34%和92.63%，报警阳性时间最早为1.92h, 不同种类细菌的阳性报警时间范围又有较多重叠,提示血培养阳性报警时间还可能与血液中最初的细菌量、 抗生素抑制等其他因素有关。