不典型de Winter ST-T改变一例

岳洪峰，张占纺，张长群

北京核工业医院，北京 100045

de Winter综合征是一种特殊类型的急性冠脉综合征，极易进展为急性前壁心肌梗死。其特殊性表现为心电图改变呈ST段压低，但不能归类于非ST段抬高型急性冠脉综合征，处理时又需要参照ST段抬高型急性冠脉综合征。因其心电图表现的特殊性，在临床上容易被误诊或漏诊，现报道一例病例，并复习相关文献介绍此综合征的心电图表现及处理策略。

1 病例简介

患者，男性，76岁，因“胸痛3.5 h”于2019年11月23日入院。患者3.5 h前进餐后突发胸痛，位于胸骨后，向后背放射，伴胸闷、出汗，无憋气，无晕厥发作，胸痛为持续性，自行含服速效救心丸2次均无效，遂来我院急诊就诊。既往史：吸烟史50余年，每日10～15支。否认高血压、糖尿病、高脂血症病史。入院查体：体温36.4℃，脉搏64次/min，呼吸18次/min，血压125/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，精神倦怠；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率64次/min，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹部软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

急诊查心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2、V3、V4导联ST段压低0.05～0.15 mV，aVR导联ST段抬高约0.05 mV，V2～V6导联T波稍显高尖。急诊查心肌酶、BNP、电解质正常，给予硝酸甘油静点后胸痛稍缓解，联系心内科病房收入院。住院后复查心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6导联ST段压低0.05～0.2 mV，aVR导联ST段抬高约0.1 mV，V2～V6导联T波稍显高尖(图1)。入院3 h后胸痛基本消失，复查心电图显示上述ST段、T波较前回复(图2)；cTnI 1.33 ng/mL升高(参考值＜1.0 ng/mL)；心肌酶升高：肌酸激酶同工酶(CK-MB)20.48 ng/mL(参考值＜5.0 ng/mL)，肌红蛋白(Myo)330.8 ng/mL(参考值＜70 ng/mL)。当天超声心动图检查：未见明显节段性室壁运动异常。

图1 患者住院后心电图(10 mm/mV，25 mm/s)

图2 患者胸痛消失时心电图(10 mm/mV，25 mm/s)

因患者家属不同意急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，故择期行冠脉造影，报告显示：冠状动脉右优势，左前降支中段肌桥，收缩期狭窄最重80%，TIMI血流Ⅲ级；第一对角支血管开口最重狭窄程度90%，TIMI血流Ⅲ级(图3)；回旋支远段血管最重狭窄程度60%，TIMI血流Ⅲ级；右冠状动脉中段血管最重狭窄程度60%，TIMI血流Ⅲ级。该患者最严重的病变位于第一对角支近端开口处，因远端有三个分支，且冠脉造影检查时患者已经无症状，TIMI血流Ⅲ级，故未植入支架。

图3 冠状动脉造影示第一对角支近段重度狭窄

2 讨论

de Winter综合征心电图改变特征[1]：(1)胸前导联T波高尖对称；(2)V1～V6导联的ST段在J点后上斜型压低1～3 mm；(3)下壁导联ST段中度压低；(4)大多数患者aVR导联ST段抬高1～2 mm；(5)可出现胸前导联R波递增不良；(6)QRS波群通常不增宽或轻微增宽。这是2008年由de Winter及Wellens首先描述，并很快得到学术界的认可，成为近年来为数不多的以人名命名的疾病之一[2-3]。这种特征性的心电图表现主要提示冠脉前降支近段的急性闭塞或次全闭塞，所以具有重要的定位和定性价值。

该患者胸痛发作时的心电图可见下壁导联、胸前导联ST段呈水平型下移，胸前导联T波对称、稍显高尖，aVR导联ST段抬高，不是典型的de Winter ST-T改变。其冠脉造影显示多支病变：左前降支中段肌桥，收缩期狭窄最重80%；第一对角支血管开口最重狭窄程度90%；回旋支远段血管最重狭窄程度60%；右冠状动脉中段血管最重狭窄程度60%。最初报道的de Winter ST-T改变提示冠状动脉前降支近段的病变，但随着报道病例的增多，发现也有例外，如左主干[4-5]、右冠状动脉[5-6]、前降支中段[7-8]、回旋支[5]、第一对角支闭塞[7，9]等，该病例的罪犯血管也不是常见的前降支近段，而是第一对角支。另外，最初报道认为de Winter ST-T改变是静止不变的，不会发展成ST段抬高型心肌梗死[10]，直到冠状动脉介入治疗后心电图才会出现动态演变。但是随着相关报道的增多，我们发现有一部分患者的心电图早期表现为de Winter ST-T改变，后期出现了ST段抬高[5,11-12]，甚至有的可转变成Wellens综合征图形[13]。本病例在胸痛发作时心电图呈de Winter ST-T改变，但行冠状动脉介入治疗前胸痛已经缓解，且心电图ST段恢复至基线水平。所以，这种特征性的心电图变化到底是暂时的还是持续的，目前仍然存在争议。

de Winter综合征在急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)[14]中并未提及，但因其涉及到的冠脉绝大多数是左前降支近段，可以引起大面积的心肌梗死，应作为STEMI的等危症。急性胸痛伴de Winter ST-T改变心电图目前没有相关指南推荐溶栓治疗，临床医生如果发现此种患者，建议立即行急诊PCI，而没有急诊PCI条件的医院建议及时将患者转至有此条件的医院。