腘窝后侧S形切口双窗口入路手术治疗胫骨平台后柱骨折临床研究

张娜，尹双双，王国伟

山东省立第三医院骨科，山东 济南 250031

胫骨平台后柱骨折是一种较为特殊的关节内骨折，骨折原因是膝关节屈曲位时遭受到轴向暴力，致使胫骨平台后髁于冠状面上出现劈裂，多见于高空坠落、交通事故等，且多合并关节面塌陷、膝关节半脱位等严重并发症[1-2]。目前该类骨折治疗较为困难，主要原因在于患者骨折后胫骨平台后外侧被腓骨头、肌肉群与韧带所阻挡，且周围神经血管极为丰富，在为患者进行手术时面临区域显露与位置固定困难等问题，因此该类骨折临床手术治疗难度较大[3]。若患者遭受创伤致骨折后，长时间未进行复位固定等积极干预，可能会导致术后继发畸形、僵硬、关节炎等，对患者以后的生活产生极大影响[4]。对胫骨平台后柱骨折患者进行手术治疗，根本目的在于恢复患者关节面的平整性，保持患者关节的稳定性，通过手术治疗帮助患者克服潜在并发症的影响，保障患者治疗效果。目前，扩大的后外侧入路、后内侧Lobenhoffer入路等手术在治疗胫骨平台后柱骨折的应用比较广泛，但这些入路手术在同时累及后外侧及后内侧柱骨折患者的暴露及复位固定中操作比较困难[5]。本研究旨在探讨腘窝后侧S形切口双窗口入路手术治疗胫骨平台后柱骨折的疗效及安全性，为患者的临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年3月至2019年3月在山东省立第三医院骨科诊治的80例胫骨平台后柱骨折患者为研究对象。纳入标准：①经检查确诊为胫骨平台后柱骨折者；②均为闭合性骨折者；③资料完整且依从性好者。排除标准：①严重心脏、肝、肾功能异常者；②开放性和病理性骨折者；③合并血管神经损伤者；④严重精神障碍者。按照随机单双数法将患者分为对照组和观察组各40例。对照组中男性24例，女性16例；年龄22～72岁，平均(39.82±4.68)岁；致伤原因：交通事故18例，重物砸伤9例，高处坠落13例；Schatzker分型：Ⅳ型12例，Ⅴ型19例，Ⅵ型9例；三柱分型：后柱伴内侧柱骨折15例，后柱伴外侧柱骨折19例，三柱骨折6例。观察组中男性23例，女性17例；年龄22～73岁，平均(40.29±4.72)岁；致伤原因：交通事故20例，重物砸伤8例，高处坠落12例；Schatzker分型：Ⅳ型14例，Ⅴ型18例，Ⅵ型8例；三柱分型：后柱伴内侧柱骨折15例，后柱伴外侧柱骨折18例，三柱骨折7例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知晓且自愿签署同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 该组患者予以后内侧Lobenhoffer入路手术治疗，操作如下：①手术治疗前为患者进行全身麻醉或持续硬膜外麻醉，患者采取漂浮体位进行手术，于患者后内侧做Lobenhoffer切口，其横行部分于患者腘横纹处，沿腓肠肌内侧头做直切口，长度为14～18 cm，做切口时注意对患者大、小隐静脉及隐神经的保护；②将筋膜分离后，使腓肠肌内侧头充分暴露，于其内侧缘分离并向外牵拉，充分暴露腘肌及比目鱼肌起点；③切开腘肌止点处及部分比目鱼肌起点，于骨膜下向外侧分离，使后侧关节囊充分暴露，将关节囊切开并小心剥离，暴露胫骨平台后柱内、外侧后进行复位；④C臂透视下对复位情况进行观察，复位满意后进行最终固定，采用“T”形钢板对后侧柱进行支撑和固定，采用解剖钢板对内、外侧柱进行固定。检查手术完成情况，切口处均放置引流管，将入路切口逐层关闭(图1)。

图1 漂浮体位注：A，平卧位；B，健侧肢体位于上方，可显露后方及内侧。

1.2.2 观察组 该组患者予以腘窝后侧S形切口双窗口入路手术治疗，操作如下：①在患者入院后为患者进行伸膝位骨牵引，对患者肿胀部位进行消肿、镇痛，对患者皮肤组织条件进行改善，直至其皮肤出现褶皱后进行手术，手术治疗为患者进行全身麻醉或持续硬膜外麻醉，麻醉后患者采取俯卧位进行手术，为患者垫高踝关节下方使患者膝关节呈现半屈曲位；②选取患者腘窝后侧做S形切口，入路开始自腓肠肌内侧头内侧表面，沿患者腘横纹向外侧延伸直至肱二头肌内侧，将患者皮下组织逐层切开，在可视条件下，注意保护患者各隐静脉及腓肠内外侧皮神经；③从内侧窗进入患者平台后柱，根据后柱的复位形状进行重建，复位其伸膝位后使用克氏针进行临时固定，寻找适宜的透视角度，在骨折顶点放置后侧解剖锁定接骨板，并对其进行加压固定；④支撑稳固后对后柱骨折处进行处理，自腘窝窗进入，将腘血管神经束牵向外侧，充分暴露患者后柱骨折端，将腘肌分离后充分显露平台后柱进行处理；⑤在直视条件下对患者关节面进行复位，平整后使用克氏针进行临时固定，寻找适宜的透视角度，使用桡骨远端3.5 mm斜T型非锁定钢板固定。检查手术完成情况，放置引流管，将入路切口逐层关闭，见图2。

图2 患者44岁，男性，车祸伤致右侧胫骨平台三柱骨折注：A、B、C、D、E，术前CT三维重建，显示为胫骨平台骨折，累及后柱，关节面劈裂塌陷；F、G，术前正侧位X线片；H、I，术后正侧位X线片；J、K，术后6月正侧位X线片；L、M，术后1年正侧位X线片。

1.2.3 术后处理 两组患者在术后均施以钢板固定，在术后恢复期间使用弹力绷带包扎，进行适当冰敷、抬高患肢等复健程序；于患者麻醉清醒后，指导其进行踝泵功能锻炼；术后第二天，当患者引流量＜50 mL/d时拔除引流管，并指导其进行股四头肌收缩功能锻炼；患者拆线后在CPM机辅助下帮助患者进行膝关节屈伸功能锻炼；依据患者术后恢复情况在2个月左右进行负重行走，逐步进行压力复健，在X光显示骨折痊愈后则可完全负重行走。

1.3 观察指标 (1)两组患者的手术相关指标(包括手术时间、骨折愈合时间及完全负重时间)；(2)两组患者术后即刻与术后1年膝关节活动度、胫骨平台内翻角(TPA)及胫骨平台后倾角(PA)；(3)两组患者的并发症发生情况(包括感染、创伤性关节炎、关节面塌陷及外翻畸形)。

1.4 疗效评价 术后1年采用美国特种外科医院(HSS)[6]膝关节功能评分标准对患者膝关节功能进行评估，满分为100分，≥85分为优，70～84分为良，60～69分为可，＜60分为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术相关指标比较 观察组患者的手术时间、骨折愈合时间及完全负重时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的手术相关指标比较(±s)

表1 两组患者的手术相关指标比较(±s)

对照组观察组t值P值40 40 126.90±11.79 78.47±7.21 0.172＞0.05 19.05±2.57 14.42±2.16 7.314＜0.05 20.27±2.68 16.06±2.35 6.558＜0.05

2.2 两组患者的HSS膝关节功能评分比较 观察组患者术后1年的HSS膝关节功能评分优良率为100.0%，明显高于对照组的77.5%，差异有统计学意义(χ2=10.141，P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的HSS膝关节功能评分比较(例)

2.3 两组患者的术后膝关节活动度、TPA及PA比较 术后1年，两组患者膝关节活动度、TPA及PA均明显扩大，且观察组患者膝关节活动度、TPA及PA明显大于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.4 两组患者术后并发症比较 观察组患者术后总并发症发生率为2.50%，明显低于对照组的22.50%，差异有统计学意义(χ2=7.314，P＜0.05)，见表4。

表3 两组患者的术后膝关节活动度、TPA及PA比较(°，±s)

表3 两组患者的术后膝关节活动度、TPA及PA比较(°，±s)

注：与对照组术后1年比较，a P＜0.05。

对照组40观察组40术后即刻术后1年t值P值术后即刻术后1年t值P值100.78±10.14 106.54±10.75 9.257＜0.05 113.73±11.15 124.58±12.27a 11.634＜0.05 80.51±8.09 82.38±8.31 9.748＜0.05 84.52±8.12 87.72±8.65a 10.361＜0.05 7.17±1.08 7.66±1.22 8.536＜0.05 7.88±1.07 8.93±1.25a 11.419＜0.05

表4 两组患者术后并发症比较(例)

3 讨论

高暴力损伤是胫骨平台后柱骨折的主要原因，其中胫骨平台骨折约占全身骨折的1%，但骨折涉及到胫骨平台后柱的占胫骨平台骨折的7.0%～35.9%[7]。胫骨平台骨折发生后，患者膝关节在屈曲活动作用下骨折端易向后下方塌陷、脱位，导致胫骨平台后倾角无法恢复，致使膝关节力线恢复受到一定影响，最终导致患者术后恢复期无法进行负重运动[8]。除此之外，高暴力创伤导致患者膝关节软组织受损严重，且胭窝部位重要血管存在较大受创可能性，致使膝关节部位原本薄弱的血运功能受到严重影响。因此针对该项骨折的手术治疗，不仅需要满意的解剖复位和内固定，而且应尽可能的减少手术治疗带来的软组织损伤。

临床上对胫骨平台后柱骨折患者的手术治疗，采取后侧入路的方式可以把钢板放在平台的后方，以最大的支撑力对复位后的骨折块进行支撑和固定。若采取前侧入路的方式，则难以对同时对平台后内、外侧柱复位的骨折块进行牢固的支撑和固定[9-10]。后内侧Lobenhoffer切口将腓肠肌内侧头向外侧牵拉，若暴露不充分，还可以从止点处切断来扩大手术视野。而对于肥胖或肌肉发达的患者，该入路虽然可以使后外侧柱充分暴露，但手术操作的空间较小，对患者进行复位固定时较为困难，且极易导致医源性血管神经损伤等的发生，不利于患者术后恢复[11-12]。腘窝后侧S形切口双窗口入路手术操作灵活简便，能够通过后侧一个切口处理后内侧柱及后外侧柱两处骨折，有效避免因手术损伤软组织的问题。3.5 mm T形桡骨远端接骨板的应用便于术后塑性，满足患者术后早期功能锻炼的需求。选择腘窝后侧S形切口双窗口入路手术能够对神经束予以保护，在直视下不会损伤重要血管神经，手术创伤小，出血量少，且对平台后柱骨折块暴露满意，尤其适用于肥胖或肌肉发达患者，在实现对折端加压支撑牢固固定的同时，高效完成手术，安全性高，有利于患者术后恢复锻炼[13]。

本研究显示，相比予以后内侧Lobenhoffer入路手术的患者，予以腘窝后侧S形切口双窗口入路手术患者的手术时间、骨折愈合时间及完全负重时间明显更短，差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明腘窝后侧S形切口双窗口入路手术选择从患者肌间隙进入，可以有效保护其血管神经束，对患者造成的创伤小、出血少，从而有利于缩短手术时间，加快患者术后恢复，促进其骨折愈合。术后1年HSS膝关节功能评分优良率明显更高，膝关节活动度、TPA及PA明显更大，并发症发生率明显更低(P＜0.05)，说明腘窝后侧S形切口双窗口入路手术治疗的临床疗效更为显著，使患者后柱骨折充分暴露，从而准确地进行复位和固定，对患者神经、血管及软组织造成的损伤较小，有效减少并发症的发生，更有利于患者术后恢复及锻炼，从而促进其膝关节功能有效恢复，进一步促进患者预后。

综上所述，腘窝后侧S形切口双窗口入路手术治疗胫骨平台后柱骨折患者的临床疗效显著，促进患者手术时间、骨折愈合时间及完全负重时间的明显缩短，提高患者HSS评分优良率，促进患者膝关节功能有效恢复，且明显减少其并发症的发生，对促进患者预后意义重大，值得临床推广实施。