缬沙坦联合肾衰宁治疗糖尿病肾病合并高血压患者的疗效观察

白继琼，秦中豪，白晓辉

（1.巩义市人民医院 内分泌肾病科，河南 巩义 451200；2.河南科技大学第二附属医院 肾病科，河南 洛阳 471000；3.巩义市人民医院 神经内科，河南 巩义 451200）

2 型糖尿病 （type 2 diabetes mellitus, T2DM）和原发性高血压均为老年患者常见的内科疾病，两者皆能不同程度的损害患者心、脑、肾等靶器官。与正常人群相比，T2DM 患者有更高的心血管病变发生风险；若并发高血压，这种风险会增加4倍，并使心血管病、视网膜病，特别是肾病进展更快，这是导致患者肾功能衰竭的重要原因［1］。糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN） 是由于高血糖所导致的以微血管病变为基本特征的肾脏并发症，也是晚期 T2DM 患者的常见并发症［2］。T2DM 合并高血压主要临床表现为高血压、持续性蛋白尿、微量白蛋白尿等症状。持续性蛋白尿往往预示患者的肾脏发生损伤，并很快进展为终末期肾功能衰竭，是患者病死的主要原因［3］；而且高血压是肾功能损害的独立危险因素，如糖尿病患者合并高血压，其发生DN 及肾功能损害加重的风险较无高血压患者明显升高［4］。因此，积极有效地控制血压、减少蛋白尿、保护肾功能，有利于减慢DN 的病情进展。本研究对75 例T2DM 合并高血压患者应用缬沙坦联合肾衰宁治疗，并与单纯缬沙坦治疗相比较，以探讨缬沙坦联合肾衰宁治疗T2DM 合并高血压的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2016 年7 月至2018 年6 月在巩义市人民医院住院治疗的150 例T2DM 合并高血压患者，采用随机数字表法分为联合组和对照组，每组75例。联合组男性42 例，女33 例；年龄57～78 岁，平均（68.7±4.1） 岁；糖尿病病程 2～13 年，平均（8.9±2.0） 年；高血压病程 3～10 年，平均（6.9±2.1） 年 ； 体 重 指 数 （BMI） 20～30 kg/m2， 平 均（25.4±2.4）kg/m2。对照组男性40 例，女性35 例；年龄 56～79 岁，平均（68.5±4.0） 岁；糖尿病病程 2～15 年，平均（9.0±2.2） 年；高血压病程 3～12 年，平均 （7.0±2.0） 年；BMI 20～31 kg/m2，平均（25.5±2.1） kg/m2。

1.1.1 诊断标准 ①DN［5］： 空腹血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L （126 mg/dL） 或随机血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dL） 且有口渴、多饮、多尿及难以解释的体重减轻的糖尿病症状或口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L （200 mg/dL）；24 h 尿蛋白定量＞1.5 g，血清肌酐＜177 mmol/L。②高血压：符合2010 年《中国高血压防治指南》 中的高血压诊断标准［6］：收缩压/舒张压≥140/90 mmHg。

1.1.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②尿蛋白排泄率≥100 μg/min；③临床资料完整，治疗依从性好。

1.1.3 排除标准 ①其他原因的蛋白尿，如感染、过敏、肿瘤及急慢性肾炎等；②超声检查无肾动脉狭窄；③近期曾用影响肾功能和血压的药物。

本研究通过医院伦理学委员会批准，患者签署知情同意书。两组性别、年龄、疾病病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者均给予常规治疗，包括口服降糖药或胰岛素皮下注射治疗、控制饮食等。对照组在常规治疗基础上加缬沙坦（诺华制药，规格：80 mg/粒，批号：20150810） 治疗，80 mg/次，早餐后口服，1 次/d；联合组在对照组的基础上加肾衰宁胶囊（云南理想药业有限公司，规格：0.35 g/粒，国药准字：Z53021547）治疗，口服4 粒/次，3 次/d。两组均治疗12 周，治疗期间停用其他降压药。

1.3 观察指标

比较两组治疗前后收缩压、舒张压、24 h 尿蛋白及血清肌酐、尿素氮、尿蛋白排泄率、C 反应蛋白（CRP）、总胆固醇及甘油三酯水平差异情况。24 h 尿蛋白采用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司BS-200 全自动化生物化学分析仪检测。血清肌酐、尿素氮、尿蛋白排泄率、CRP、总胆固醇及甘油三酯采用放射免疫法检测。

1.4 临床疗效

用参考文献资料［7］进行评定，①显效：临床症状大部分消失， 收缩压降≥20 mmHg 或≥10 mmHg 并达到正常范围，24 h 尿蛋白降＞50%；②有效：症状明显缓解，收缩压降l0～19 mmHg 或降≤10 mmHg 并达到正常范围，24 h 尿蛋白降30%～50%；③无效：症状及血压无明显变化甚至加重。总有效率= （显效+有效）/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s） 表示，比较用t检验；计数资料以率（%） 表示，比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后疗效情况

联合组治疗后总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗后疗效情况 （n=75）

2.2 两组治疗前后收缩压、舒张压及24 h 尿蛋白情况

两组治疗前收缩压、舒张压及24 h 尿蛋白比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后收缩压、舒张压及24 h 尿蛋白水平较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；且联合组治疗后收缩压、舒张压及24 h 尿蛋白水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后血清肌酐、尿素氮和尿蛋白排泄率水平情况

两组治疗前后血清肌酐、尿素氮水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗前尿蛋白排泄率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后较治疗前明显下降，且联合组下降程度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组治疗前后血清CRP、总胆固醇及甘油三酯水平情况

两组治疗前血清CRP、总胆固醇及甘油三酯比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后较治疗前下降，且联合组下降程度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表2 两组治疗前后收缩压、舒张压及24 h 尿蛋白情况 （n=75, ± s）

表2 两组治疗前后收缩压、舒张压及24 h 尿蛋白情况 （n=75, ± s）

组别联合组对照组收缩压/mmHg治疗前161.8±20.8 160.4±19.1治疗后135.0±17.2 148.1±16.7舒张压/mmHg治疗前99.6±8.8 99.2±8.7治疗后72.3±9.4 87.8±10.2 24 h尿蛋白/mg治疗前1.8±0.5 1.8±0.8治疗后1.3±0.5 1.5±0.6

表3 两组治疗前后血清肌酐、尿素氮和尿蛋白排泄率水平情况 （n=75, ± s）

表3 两组治疗前后血清肌酐、尿素氮和尿蛋白排泄率水平情况 （n=75, ± s）

组别联合组对照组肌酐/(μmol/L)治疗前79.0±19.3 78.5±19.1治疗后105.1±12.6 126.4±15.5治疗后74.0±18.1 76.3±18.5尿素氮/(mmol/L)治疗前5.7±1.0 5.6±1.1治疗后5.4±1.2 5.3±1.4尿蛋白排泄率/(μg/min)治疗前149.8±13.0 150.1±14.3

表4 两组治疗前后血清CRP、总胆固醇及甘油三酯水平情况 （n=75, ± s）

表4 两组治疗前后血清CRP、总胆固醇及甘油三酯水平情况 （n=75, ± s）

组别联合组对照组CRP/(mg/L)治疗前10.5±0.8 10.2±0.5治疗后5.8±0.6 9.8±0.4总胆固醇/(mmol/L)治疗前6.7±0.6 6.6±0.5治疗后4.8±0.5 5.2±0.8甘油三酯/(mmol/L)治疗前2.8±0.5 2.8±0.6治疗后2.0±0.6 2.4±0.4

3 讨论

T2DM 好发于老年人群，且多与高血压并存。血糖持续升高是导致DN 发生的主要原因，故积极控制血糖使血糖维持在正常范围内是延缓DN 发生和进展的重要手段。高血压也是DN 发生和进展的重要原因。大量研究表明，DN 患者中血压＜130/80 mmHg 可有效减少蛋白尿，从而有利于减少并发症的发生风险［8］。降血压治疗能减缓和阻止DN进展，这就要求在控制血压同时，还需注意保护高血压的靶器官，如心、脑、肾等。因此，对DN合并高血压患者，既要控制血糖，还需考虑降压效果和降压药对糖代谢、肾功能的影响。

目前，DN 的发生机制尚未明确，但普遍认为肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS） 异常激活是 DN 发生和进展的重要机制［9］。RAAS 激活会导致患者血流动力学发生改变，这种改变可诱发DN的发生。高血糖可激活RAAS 系统，而血管紧张素可通过与其受体结合而提升肾小球毛细血管跨膜压，从而使蛋白的渗出量增加，增加了尿蛋白量［10］。血管紧张素受体抑制剂能竞争性结合血管紧张素受体，从而阻止血管紧张素的作用，进而减少尿蛋白而发挥保护肾脏的作用［11］。

缬沙坦是血管紧张素Ⅱ受体抑制剂之一，对自身受体AT1 有着高度的选择性，可拮抗血管紧张素的作用。其既可降血压，还可阻断RAAS 系统最主要的活性物质-血管紧张素Ⅱ的生物学效应，从而降低肾小球动脉阻力，减少尿蛋白量而保护肾功能［12］。其对患者心脏功能无不良影响，停药后仍能使血压在正常范围内而避免反跳现象出现且无其他副作用，对患者血脂、血糖等代谢影响甚微；另外经肾代谢量约为30%，因此对肾脏的毒副作用不明显［13］。肾衰宁属于中成药，主要由大黄、丹参、黄连、太子参、茯苓、牛膝、红花及甘草等药物组成，其中大黄通腑泄浊。许多研究表明，大黄可经多种途径延缓慢性肾衰的进程［14］。药理研究证实，大黄含多种泻下成分，被肠道吸收后会产生大黄酸蒽酮，后者可发挥泄毒导滞作用，促进毒素的排泄，最终降低血肌酐、尿素氮水平；另外，大黄具有改善脂质代谢，抑制肾小管上皮细胞增生、肥大，并抑制肾脏代偿性肥大，减轻肾小球硬化等作用［15］。丹参可增强患者肌酐、尿素氮清除能力，改善肾脏血流，减轻肾损伤，保护肾功能。太子参有降血糖血脂、抗应激、抗疲劳、增强免疫功能及改善肾功能等作用。肾衰宁整方具有通腑泄浊、益气健脾、活血化瘀的功效。

综上所述，联合组治疗后总有效率明显高于对照组，且血压、24 h 尿蛋白、血清肌酐、尿素氮、CRP、总胆固醇及甘油三酯较对照组明显降低，说明缬沙坦联合肾衰宁治疗T2DM 合并高血压可较好的控制患者的血压，保护其肾功能，并能改善患者的脂代谢状态，提高临床疗效，值得推广借鉴。