磁共振Native T1 mapping及ECV评估心尖肥厚型心肌病的初步研究*

陈燕，罗琳，何健龙，马玉佩，杨国辉，沈新平

（香港大学深圳医院 医学影像部放射科，广东 深圳 518053）

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy,HCM） 是最常见的遗传性心肌病［1］，而心尖肥厚型 心 肌 病 （apical hyper-trophic cardiomyopthy,AHCM） 是HCM 的一种特殊亚型，亚裔人群发病率约为13%～25%［2-3］，以心尖部心肌肥厚为特征，较少并发左室流出道梗阻，以往被认为是良性HCM［4］。近年多项研究指出，AHCM 患者发生房颤的风险较高；另一方面，超声心动检查中由于心尖部声窗受限，故而AHCM 的漏诊率较高［5-6］。因此，MR 对AHCM 的诊断越来越多的得到心内科及影像科医生青睐。MR 检测AHCM 形态学异常敏感性高［7］，还可检测出心肌的钆剂延迟强化（late gadolinium enhancement, LGE），而合并 LGE的HCM 患者更倾向于发生心源性猝死（sudden cardiac death, SCD）［7-8］。因此 MRI 被认为是诊断AHCM［1，9］最佳的影像学检查手段。

以往的研究多侧重于MR 对AHCM 的形态学评估［10］，较少涉及心肌定量分析。本文采用心脏磁共振成像方法，联合常规心肌形态学、LGE 及心肌定量分析（Native T1值及ECV 值） 等多种参数评估AHCM，并与正常志愿者进行比较对照，拟提供早于形态学改变心肌异常信息，为AHCM患者的早期诊断及预后随访提供心肌定量评估方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年4 月至2019 年 6 月香港大学深圳医院收集的AHCM 病例组23 例和年龄匹配的对照组32 例，均为男性。AHCM 诊断纳入标准：①ECG 提示心前区导联T 波倒置；②MRI 发现舒张末期左室短轴位心尖段心肌厚度＞15 mm 或心尖段心肌厚度与心底部心肌厚度的比值＞1.3［10-11］，以及心室基底部至心尖段心肌厚度失去逐渐变薄趋势且心尖部心室腔呈桃尖样改变［12］。排除标准：①患者确诊为其他类型的心肌病（如高血压、心肌梗死、心肌炎及及淀粉样变性等）。根据上述标准纳入病例组：中位年龄45 岁；临床症状：反复胸闷心悸8 例，反复晕厥3 例，无症状12 例；既往史异常10 例：高血压3 例，高血脂3 例，高尿酸血症2 例，膀胱癌1 例，焦虑状态1 例；家族史异常3 例：肥厚型心肌病1 例，风湿性心脏病1例， A 型预激综合征 1 例。 所有病例心电图（electrocardiography, ECG） 均呈不同程度的T 波倒置。病例组在MR 扫描前均行超声心动检查，其中14 例诊断为AHCM，9 例未检出。

对照组中位年龄46 岁。纳入标准：血清B 型脑钠肽、血压、ECG、超声心动检查等是正常的健康志愿者。排除标准：心肌病家族史；高血压、高血脂、高血糖及冠状动脉粥样硬化性心脏病等其他心脏疾病；长期烟酒等不良嗜好。本研究通过医院伦理委员会批准，所有受检者签署知情同意书。

1.2 仪器与设备

采用德国西门子公司Avanto 1.5 T 超导MRI扫描仪， 梯度场 45 mT/m， 最大梯度切换率200 mT/(m·s)。采用6 通道表面相控阵线圈，MRI兼容的无线矢量心电门控板及便于和检查者沟通的MRI 适用降噪耳机。在完成基本解剖定位序列后，行左心室长轴位电影（四腔心、二腔心、三腔心） 及短轴位连续层面电影扫描，为后续扫描序列做基础解剖定位。每个心动周期25 个期相。FOV：340 mm×286 mm，矩阵：256×216，TR：22.19 ms，TE：1.59 ms，层厚8 mm，层间距0。

注射造影剂前，先行左心室短轴位（心底部、中间部、心尖部） 3 个层面的Native T1mapping 扫描 ［采用 5 （3） 3 的 MOLLI 序列，TR：280 ms，TE：1.12 ms］。注射造影剂钆喷酸葡胺（0.1 mmol/kg）8 min 后，依次行左心室短轴位连续层面及长轴位（四腔心、二腔心、三腔心） LGE 扫描，采用单次激发的TrueFISP 序列，FOV：340×286 mm，矩阵：192×107，TR：783 ms，TE：1.1 ms，层厚 8 mm，层间距0。注射造影剂15 min 后，行左室心底部、中间部、心尖部相应3 个层面的Post contrast T1mapping 扫描［采用 4 （1） 3 （1） 2 的序列，TR：349.76 ms，TE：1.12 ms］。FOV：361 mm×307 mm，矩阵56×144，层厚8 mm。

1.3 图像分析与测量

1.3.1 测量心肌Native T1值及计算ECV 值 在西门子Inline 后处理工作站上分别测量病例组和对照组左室心底部、 中间部及心尖部层面的心肌Native T1值及Post contrast T1值，勾画环形感兴趣区，并注意避开血池及心外膜（见图1）。结合受试者近期红细胞压积，按公式［13］计算出相应心肌层面的ECV 值。

1.3.2 判定心肌LGE 图像传至PACS 系统，由2名具有国际心血管磁共振学会二级认证的放射科医师分别独立阅片。在左室短轴位测量左室舒张末期最大心肌厚度并判定是否出现心肌LGE，如意见不统一则商议后判定。根据有无心肌LGE，将病例组进一步分为LGE 阳性亚组10 例和LGE阴性亚组13 例。

图1 AHCM 患者的Native T1 mapping 扫描方法及ECV 值的测量

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s） 表示，比较用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以 M （P25, P75） 表示，比较用 Mann-Whitney U 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心肌Native T1值、ECV 值比较

两组心肌Native T1-B、Native T1-M 值和ECV-B值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。病例组左室心尖部心肌Native T1-A 值和ECV-M、ECV-A 值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 病例组中LGE 阳性亚组与LGE 阴性亚组心肌Native T1值、ECV 值比较

病例组中LGE 阳性亚组与LGE 阴性亚组心肌Native T1-B、 Native T1-M 值和 ECV-B、 ECV-M、ECV-A 值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。病例组中LGE 阳性亚组左室心尖部心肌Native T1值高于LGE 阴性亚组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 Native T1-A、 ECV-A 及 Native T1-A 联合ECV-A 诊断AHCM 的曲线下面积情况

Native T1-A、 ECV-A 及 Native T1-A 联 合ECV-A 诊断AHCM 的曲线下面积分别为0.861、0.891 及 0.910。

表1 两组心肌Native T1值、ECV 值比较

表2 病例组中LGE 阳性亚组与LGE 阴性亚组心肌Native T1值、ECV 值比较

3 讨论

Native T1mapping 技术已广泛应用于心肌病的诊断及鉴别诊断［13］。ROCIO 等［14］认为，Native T1mapping 及ECV 对鉴别HCM 与高血压病引起的心肌肥厚有提示意义，而Andrew 等［13］也发现，在基因阳性但表型阴性的HCM 患者中ECV 值增高，这是心肌紊乱和间质纤维化的反映。但目前针对AHCM 的MR T1mapping 心肌定量研究并不多。

本研究将AHCM 患者与健康志愿者比较，发现病例组不仅心尖部明显肥厚的心肌节段Native T1值、ECV 值较高，在非肥厚或肥厚不明显的左室中间部心肌层面也出现了ECV 值增高，提示AHCM 的心肌肥厚是从心尖向心室中段逐渐发展的病理过程，ECV 可作为其定量评估指标之一。

LGE 的出现代表了心肌纤维化，而Native T1值及ECV 值一定程度上可反映心肌纤维化［13］。本研究也发现AHCM 患者LGE 阳性亚组的Native T1值升高，与文献报道相符。但同时需要注意，AHCM 患者心肌LGE 分布特殊，并不局限于肥厚的心尖段［15］，也可存在于室间隔的中间段和基底段［16］，而这也解释了本研究中病例组左室中间段心肌ECV 值升高的原因。

本研究结果显示，联合应用Native T1及ECV诊断AHCM 的曲线下面积最大，但对于肾功能不全无法行增强扫描的患者，以及确诊需多次MRI复查的AHCM 患者，有望通过Native T1mapping来随访并量化反应心肌纤维化受损程度，以减少钆造影剂可能引发的肾源性纤维化［17］等潜在风险。

综上所述，Native T1在AHCM 随访中有临床应用前景，同时可避免多次使用钆造影剂可能造成肾源性纤维化的风险。本研究不足之处在于病例数目有限，未能进一步分组对比AHCM 中临床显著亚型与临床前期亚型间的量化指标，随着病例数增多，拟下一步继续深入研究。