互联网式肺康复训练在10例重症新型冠状病毒肺炎患者临床应用中的经验总结

韩娜菲， 宋剑平， 贺 红， 王婷婷， 张 斌， 方宇杰， 付国路， 王丽竹

(浙江大学医学院附属第二医院 胸外科，浙江 杭州，310005)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)临床主要表现为发热、乏力、干咳，逐渐出现呼吸困难，严重者常并发急性呼吸衰竭[1-2]。由于发生突然且传染性强，因此成为国际关注的突发卫生公共事件。肺康复训练是一种缓解呼吸困难的训练方法，对患者肺功能改善具有重要意义。刘仁东等[3]发现肺康复训练可优化肺组织的氧气运输能力，清除肺部分泌物，增加运动耐力，从而加快康复速度。由于COVID-19传染性强，密切接触可能会造成医务人员感染，而“互联网+医疗”通过智能手机等移动设备为患者提供医疗服务或健康信息[4]，提高执行率和正确率，降低感染风险。本研究就浙江大学医学院附属第二医院支援武汉期间互联网式肺康复的策略和应用经验进行总结，为重症COVID-19患者的肺康复训练提供参考。

1 对象与方法

2020年2月至2020年3月在支援武汉华中科技大学同济医学院附属协和医院西院、华中科技大学同济医学院附属肿瘤医院期间，共收治重症COVID-19患者95例，选取其中愿意主动参加肺康复训练的患者10例为研究对象。其中男7例(7/10)，女3例(3/10)；年龄45～91岁，平均年龄为(67.00±12.99)岁；合并基础疾病7例(7/10)，其中合并糖尿病3例，高血压3例，慢性阻塞性肺部疾病3例，冠状动脉性心脏病1例，并且有些患者存在多种基础疾病；入住重症监护室(ICU)时间9～24 d，平均入住时间为(11.36±2.95)d；入住ICU期间，最高体温≥38.5 ℃者4例(4/10)；初始症状以乏力、发热、咳嗽为主8例(8/10)，其他不典型症状2例(2/10)。患者入住ICU前COVID-19核酸检测均为阳性，且影像学检查可见肺间质明显炎症。

2 治疗和肺康复训练措施

2.1 常规综合治疗

10例患者均接受重症COVID-19常规治疗。参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[5]关于重症COVID-19诊疗措施，在对症治疗的基础上，给予患者呼吸支持、循环支持。病情进展较快者予康复者血浆治疗，必要时给予糖皮质激素、肠道微生态调节剂治疗。

2.2 常规护理

在常规综合治疗的基础上，10例患者均接受常规护理。① 核酸标本采集护理：采集上呼吸道标本，采集前仔细评估患者鼻黏膜或口咽部状态，鼻拭子采集时动作轻柔，避免造成外伤性出血，待拭子顶端接触鼻咽腔后壁时轻柔旋转后取出。咽拭子采集时提前予以无菌0.9%氯化钠溶液湿润咽喉，协助患者以温热的0.9%氯化钠溶液漱口，于双侧扁桃体轻柔擦拭3次，而后于咽后壁上下擦拭3次。检查期间协助患者摆放舒适体位。② 发热护理：每间隔2小时监测患者体温，对于体温38.0～38.5 ℃的患者，行物理降温，体温≥38.5 ℃时给予解热镇痛药，并将体温监测时间间隔缩短至30 min。及时协助患者擦拭汗液，定期更换潮湿衣物和床单。③ 心理护理：及时传递国家COVID-19疫情防控情况，增强患者治疗信心。播放愉悦、轻快的节目或音乐，帮助患者放松身心。增加与患者交流频次和时间，营造关怀氛围，提升患者个体支持感。

2.3 互联网式肺康复训练

在常规护理的基础上，10例患者均实施互联网式肺康复训练。

2.3.1 成立互联网式肺康复训练干预小组 由支援武汉副主任医师1名、呼吸治疗师1名、主任护师1名、主管护师2名和护师1名组成，所有成员均具有本科及以上学历。组内讨论并制订有效、规范的互联网式肺康复训练方案。

2.3.2 肺康复训练 以循证医学为基础的肺康复指南联合COVID-19康复治疗专家共识[6]建立重症COVID-19患者肺康复训练方案，共训练6 d。

2.3.2.1 呼吸控制训练 ① 缩唇呼吸：患者取平卧位或坐位，用鼻深吸入空气之后撅起嘴唇，慢慢呼气，如吹口哨状。呼气时间是吸气时间的2～4倍。② 腹式呼吸：患者取平卧位或坐位，将手放在腹部，进行深而缓的呼吸运动，吸气的时候腹部隆起，呼气的时候腹部塌陷，撅起嘴唇，整个过程中保持胸部不动，每分钟呼吸7～8次。

2.3.2.2 上肢运动疗法 ① 肩关节屈伸：先取30 cm弹力带，将手臂自身体正前方缓慢抬起120°，维持 4～5 s 后放下，重复8～10次。② 肩关节外展内收：先取30 cm弹力带，将手臂自身体侧方缓慢抬起120°，维持4～5 s后再放下，重复8～10次。③ 肩关节水平外展内收：先取30 cm弹力带，双手伸直放至胸前，将手臂自身体侧方缓慢展开至120°，维持4～5 s后再收回，重复8～10次。④ 肘关节屈伸：先取30 cm弹力带，将肘关节自身体正前方缓慢弯曲120°，维持4～5 s后再放下，重复8～10次。

2.3.2.3 促进呼吸道分泌物排出 患者取坐位，双脚着地，身体稍向前倾，双手怀抱枕头以促进膈肌上升，深吸气后连续做急剧的双重咳嗽。

2.3.3 肺康复实施计划 患者第5天起进行腹式呼吸，逐日增加有效咳嗽和上肢力量训练，腹式呼吸每日频次也随之递增。根据劳累分级(RPE)[7]凭借运动时自我感受(心跳、呼吸、排汗、肌肉疲劳等)适当增减运动强度。肺康复训练要求达到RPE评分11～13分。见表1。

表1 肺康复实施计划

2.3.4 互联网推送任务并打卡 公众号推送相关肺康复训练知识，通过后台与患者进行互动，组建微信训练群。通过单人、多人视频讲解，使患者掌握肺康复训练内容。通过问卷星软件督促患者进行训练打卡，按照计划连续6 d发送训练内容，确保每天完成任务。

3 结果

10例患者中，1例(1/10)转为轻症，其余9例(9/10)均康复出院，患者出院后均未见再次发热，且未见并发症发生。

4 讨论

COVID-19是一种以发热、乏力、干咳为主要临床表现的新型肺炎。其传播途径主要为呼吸道，主要特点为传播速度快、传播面积广。感染的患者分为轻症和重症，轻症患者居多且能够自愈，重症患者的生命安全受到了严重威胁。有研究[8]表明，15.7%的患者发展为重症COVID-19。重症患者的肺功能会受到严重影响，甚至影响其预后。因此，如何有效改善肺功能尤为重要。肺康复训练由美国胸科医学会于1974年制订，最先应用在慢性阻塞性肺部疾病患者中，对改善缺氧状态、提高运动能力、减轻心理障碍、提高社会适应能力和生活质量等均具有积极作用[9]。同时通过延缓疾病进展来降低医疗费用。有研究[10]表明，COVID-19患者进行肺康复干预可明显优化肺组织的氧气运输能力，有效清除肺部分泌物，提高日常生活能力且缩短住院时间。由于COVID-19传染性强，近距离接触会增加感染风险，而互联网技术可通过远程遥控，向患者提供训练方法，从而减少医患接触。

浙江大学医学院附属第二医院针对肺康复训练进行详细量化，借助互联网技术，通过微信进行个性化肺康复指导，并通过问卷星软件每天督促患者训练打卡，使患者达到肺康复的目的。结果显示，10例重症患者中，1例(1/10)转为轻症，其余9例(9/10)均康复出院，出院后均未见再次发热，且未见并发症发生。分析其原因，面对突如其来的疫情暴发，普通民众都会不同程度感到紧张和忧虑，尤其是重症单间隔离患者，其恐惧、焦虑、孤独等情绪更加显著。过度的心理应激反应不仅会促使病情进展，而且加大患者心理疾病的发生概率。通过互联网式交流，能够调节患者情绪，调动积极性，提高参与肺康复训练的主动性[11]。同时COVID-19具有很强的传染性，必要时需要单间隔离，减少患者与患者，以及医患之间交叉感染的机会。医护人员在救治过程中尽可能避免或降低接触COVID-19患者而引起的暴露风险，根据医护人员的暴露风险等级，结合不同工作区域和不同岗位工作特点进行分级防护。

综上所述，开展互联网式肺康复训练能有效保证COVID-19救治的成功率和康复率。在今后的临床护理工作中，建议持续总结经验、思考反馈，实现护理措施的进一步优化，从而更好地促进患者康复。