高频多普勒彩超对乳腺癌腋窝淋巴结性质的鉴别诊断价值

邓冰晴 李金国 王开权 杨 兵

随着超声技术的发展和应用，二维超声和高频多普勒彩超被广泛应用，其具有无创伤、无痛苦、使用快捷方便等优势，可重复操作[1]。二维超声和高频彩超能提供腋窝淋巴结形态是否规整、大小、纵横比是否改变、边界是否清晰、皮质厚度有无增加等多项信息，医师通过了解淋巴结形态学改变可以对淋巴结转移情况进行初步判断[2]。本研究以二维超声为对照，分析高频多普勒彩超诊断乳腺癌腋窝淋巴结性质的价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析恩施土家族苗族自治州中心医院2016年4月至2019年3月收治的200例患者。纳入标准[3]：①乳腺结节穿刺病理活检确诊为乳腺癌；②无手术史、初诊；③单侧肿瘤，同侧淋巴结肿大；④年龄为23～70岁；⑤超声检查后1周内给予乳腺癌改良根治术、同侧腋窝淋巴结清扫。排除标准[4]：①临床资料缺失；②哺乳期或妊娠期；③复发转移性乳腺癌；④重症感染；⑤血液系统疾病；⑥造血系统或淋巴系统肿瘤；⑦合并其他严重脏器功能异常或非乳腺恶性肿瘤；⑧精神疾病；⑨未签署知情同意书。本组200例患者均为女性，年龄为29～67岁，平均年龄(48.91±7.19)岁；术后病理分型：浸润性导管癌167例，导管内癌21例，浸润性小叶癌10例，其他2例；组织学分化：低分化、中分化、高分化分别为49例、93例、58例；原发癌症分期：Tis、T1期、T2期、T3期分别为41例、69例、59例、31例；其中多发病灶共19例，肿瘤最大直径为0.79～6.94 cm。

1.2 方法

使用飞利浦EPIQ7C彩色多普勒超声诊断仪和C5-1凸阵探头，频率为1.9～3.5 MHz；使用L12-3高频探头，频率为12 MHz。先给予常规超声检查，患者仰卧，上举双臂，使腋窝充分暴露，对肿大淋巴结进行扫查，观察形态、大小、回声、边界等情况。使用高频多普勒彩超分析淋巴结血流分布特点，分为混合型、周边型、分散型、门型。根据Adler法对血流信号分级[5]：无血流信号为0级；少量血流，呈棒状信号，长度<1/2淋巴结长径，为Ⅰ级；肿瘤血流，有1条>1/2淋巴结长度的主要血管或有2～3条>1/2淋巴结长度的小血管，为Ⅱ级；血流丰富，病灶中血管数超过4条，为Ⅲ级。非转移淋巴结诊断标准[6]：淋巴结L/S>1，组织形态为蚕豆形，淋巴结中央和髓质区出现中心高回声改变，皮质区出现低回声改变。转移淋巴结的诊断标准[7]：淋巴结L/S<1；皮质厚度>3 mm，区域性弥漫性肥厚(皮髓比>1，淋巴结中央和髓质区强回声消失或呈现偏心分布)。

1.3 观察指标

以病理检查结果为准，统计高频彩超和常规超声诊断结果，计算诊断淋巴结转移的特异度、灵敏度；灵敏度=真阳性例数/(真阳性+假阴性)×100%。特异度=真阴性(真阴性+假阳性)×100%。将病理结果确诊的患者腋窝淋巴结转移患者归为转移组，未转移者归为非转移组，对比2组淋巴结最大径、淋巴结纵横径比(L/S)、血流速度、血流丰富程度、血流信号类型、皮质增厚情况、有无钙化、回声是否均匀、边缘有无毛刺征。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 高频彩超与常规超声对乳腺癌腋窝淋巴结性质判断的对比

高频彩超诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移特异度与常规超声比较无显著差异(P>0.05)；灵敏度较常规超声高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 高频彩超与常规超声在乳腺癌腋窝淋巴结性质判断中的对比

2.2 淋巴结转移组与非转移组在高频彩超下病灶特征对比

与非转移组相比，转移组淋巴结最大直径更长，血流速度更快，L/S>2.0占比更低，血流速度更快，血流Ⅲ级、周边型血流信号占比、皮质偏心增厚占比、钙化占比、回声不均匀占比、毛刺征占比、皮髓比≥1.0占比均更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨论

乳腺癌是临床常见女性恶性肿瘤，全球每年新发乳腺癌高达130万例左右。淋巴结是人体免疫性组织器官，临床中常以原发癌灶毗邻淋巴结转移情况判断病情，指导后续治疗；但部分淋巴结会受其所处位置及邻近组织阻挡因素干扰[8-9]。腋窝淋巴结清扫是治疗乳腺癌的重要措施，大宗样本发现该操作会引发肩关节活动障碍、术侧上肢淋巴回流障碍引起肢体水肿等问题；随着清扫范围扩大，患者术后生存率并无明显提高[10-11]。直到上世纪六十年代末，保乳手术的提出将乳腺癌治疗推进新时代，但因为术前无法确定患者腋窝淋巴结转移情况，并未缩小清扫范围；约有2/3的乳腺癌患者经腋窝淋巴结清扫后，病理结果显示无淋巴结转移[12]。因此急需在术前了解腋窝淋巴结转移情况，给予合理治疗。

表2 淋巴结转移与非转移组在高频彩超下病灶特征对比

本研究通过对比常规超声和高频多普勒彩超诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的价值，发现高频彩超诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的灵敏度(95.45%)较常规超声(79.46%)高，差异有统计学意义(P<0.05)。提示高频多普勒彩超能提高乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断灵敏度。通过进一步对比分析发现，高频多普勒彩超下非转移腋窝淋巴结呈小蚕豆形，包膜圆润光滑，皮质回声均匀，随之回声呈细条状略高回声，门部可位于椭圆形淋巴结一侧或某一端。与非转移淋巴结相比，转移淋巴结血流速度更快，血流Ⅲ级、周边型血流信号占比、皮质偏心增厚占比、钙化占比、回声不均匀占比、毛刺征占比、皮髓比≥1.0占比均更高，差异有统计学意义(P<0.05)。转移淋巴结多为类圆形，正常淋巴结多为椭圆形，因此二者在L/S上通常有显著差异，但部分毗邻淋巴结有相互交叠情况，导致检测目标界限较模糊，从外观上判断容易误诊为1个淋巴结构[13]。高频彩色超声检测仪的问世和更新换代，检测医师技术不断提高，经验更加丰富，高频多普勒超声能明确分辨淋巴结皮质与髓质，相关研究指出，癌细胞浸润淋巴结时，淋巴髓质和皮质因此出现形态和结构比例改变，早期为局部皮质区增宽，髓质结构无异常，浸润加重后，皮质增厚更明显，髓质变薄，二者比例出现改变[14]。淋巴结门部浸润后，皮质融合增厚，髓质消失，淋巴结皮髓比完全改变。有研究者认为没有髓质是判断淋巴结是否转移的重要依据。本研究中观察组皮髓比≥1.0的患者达90.18%，对照组仅为6.82%，差异有统计学意义(P<0.05)。史天亮等[15]以乳腺癌腋窝淋巴结皮髓比≥1.0对转移进行预判，特异度高达87.8%，灵敏度为76.4%，差异有统计学意义(P<0.05)。与本研究结果共同证实皮髓比≥1.0是转移淋巴结的重要特征。血流信号分布差异是区分转移与非转移淋巴结的又一组重要参数，转移淋巴结内在区域供血异常，动静脉错位，血管结构紊乱迂曲变形，主要为条带状间断半圆形、圆环包围淋巴结，随着淋巴结面积增大出现更多血流信号强度。

综上所述，高频多普勒彩超诊断乳腺癌腋窝淋巴结的灵敏度高于常规超声，转移和非转移的淋巴结在血流分布、皮质与皮髓变化、纵横径等上有明显差异，临床诊断需结合皮髓比、L/S、血流分布等综合诊断，减少漏误诊。