经肝动脉栓塞术治疗不同血供特点的肝血管瘤患者的疗效分析

王儒发 林 成 岑炳奎

肝血管瘤(hemangiom a of the liver，HL)临床以海绵状血管瘤较多，属于临床最为常见的肝脏良性肿瘤，对于瘤体直径>5 cm者多采用外科手术进行治疗，但其治疗过程中创伤大，加之肝段解剖复杂，入肝血流难以控制，手术风险高，容易诱导众多并发症的产生[1-3]。随着微创技术以及介入放射学的发展，经肝动脉栓塞术因在临床应用中具有创伤小，预后较好等特点而备受临床医生以及患者的青睐。但部分学者研究指出，经肝动脉栓塞术治疗HL的预后效果不一，大多学者认为其可能与HL患者本身的血供类型有很大的关系，但现有研究关于经肝动脉栓塞术治疗不同血供特点的HL患者的报道甚少[4-5]。基于此，本研究以2017年5月至2018年5月于本院肝胆外科就诊的206例不同血供类型的HL患者为研究对象，采用经肝动脉栓塞术进行治疗，旨在进一步分析其对不同血供特点的HL患者的临床治疗效果，现将其整理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年5月至2018年5月于本院肝胆外科就诊的HL患者，共206例，包括男性67例，女性139例；年龄25～67岁，平均年龄为(41.3±7.9)岁；单发HL 127例，多发HL 79例；瘤体直径5.0～13.8 cm，平均瘤体直径为(9.4±1.2)cm；病程0.5～6年，平均(2.9±1.3)年；肝右叶108例，左叶71例，两叶均有27例；病灶位于实质内者122例，位于被膜下84 例；以腹部不适为就诊原因者164例，既往确诊HL短期内明显增大者12例，无症状体检发现者30例。所有患者均对本研究知情同意，且符合CHL的相诊断标准[6]，并经彩超、CT检查确诊，影像学检查未能确诊者，经穿刺活检确诊，瘤体最大径>5.0 cm。排除标准：①术后病理检查结果显示为原发性肝细胞癌者；②巨大的HL已经形成动静脉瘘者；③治疗前3月内服用过损伤肝功能的药物或伴有肝硬化、慢性病毒性肝炎等其他肝脏疾病者；④伴有严重的中枢和外周神经疾病、皮肤病、感染性疾病、血液系统疾病或其他恶性肿瘤者；⑤严重腹腔积液，恶液质者；⑥伴有慢性乙型肝炎等影响肝功能疾病史者；⑦存在栓塞介入禁忌症者。本研究经医学伦理研究委员会审核通过并进行监督，并根据血供特点将所有患者分为3组，富血供型组、中等血供型组及乏血供型组。3组的性别、年龄、发病部位、瘤体直径、病程、就诊原因等一般具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者入组后均给予常规检查，然后给予经肝动脉栓塞术进行治疗，栓塞剂为平阳霉素碘油乳剂(pingyangmycin lipiodol emulsion，PLE)，取平阳霉素(生产企业：吉林敖东药业集团延吉股份有限公司，国药准字：H20123357)8～16 mg，加入造影剂欧乃派克(生产企业：通用电气药业(上海)有限公司，国药准字：H20000598)2～3 ml溶解稀释后，加入碘化油(生产企业：LaboratorieGuerbet，批准文号：H20050307，其用量根据瘤体大小、插管程度等因素综合判定)，然后接上三通开关，反复推注，充分乳化即为PLE。患者取仰卧位，进行常规无菌操作以及局麻后，采用Seldinger技术插管，穿刺其右股动脉，送至病灶动脉行DSA造影，明确HL的部位、大小、数目、分布、及血供情况，然后注入PLE(用量根据瘤体血供及大小决定)进行栓塞，并及时造影以判断栓塞效果，瘤体周边门静脉小分支显影为栓塞终点，拔出导管并实施止血与包扎，所有患者术后随访6个月。

1.2.2 血供分型标准 ①动脉期可见异常血窦显影，供血动脉出现轻-中度增粗，实质期显影的血窦充盈瘤体大部分区域则为富血供型；②动脉期可见异常的血窦显影，供血动脉出现轻度增粗，实质期显影的血窦充盈瘤体部分区域为中等血供型；③动脉期可见少许异常血窦显影，供血动脉无增粗，实质期血窦充盈瘤体小部分区域为乏血供型[7]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 HL血供类型分布

206例患者中，中等血供型组患者最多，其次是富血供型组，患者占比最少的是乏血供型组，见表1。

表1 HL血供类型分布

2.2 3组PLE用量与瘤体缩小率水平比较

3组的PLE用量不同，且任意2组间均有统计学差异(P<0.05)，富血供型组PLE用量最多，乏血供型组PLE用量最少；3组的瘤体缩小率不同，且任意2组间均有统计学差异(P<0.05)，富血供型组瘤体缩小率最多，乏血供型组瘤体缩小率最少，见表2。

2.3 3组瘤体直径比较

术前，富血供型组的瘤体直径显著高于乏血供型组的瘤体直径(P<0.05)；中等血供型组的瘤体直径则与富血供型组、乏血供型组均无统计学差异(P>0.05)。术后6个月，富血供型组的瘤体直径显著小于中等血供型组、乏血供型组(P<0.05)；中等血供型组的瘤体直径显著低于乏血供型组(P<0.05)，见表3。

表2 3组患者PLE用量与瘤体缩小率比较

表3 3组患者瘤体直径比较

2.4 3组临床疗效比较

乏血供型的显效率和有效率显著低于富血供型组、中等血供型组(P<0.05)；乏血供型的无效率显著高于富血供型组、中等血供型组(P<0.05)，见表4。

表4 3组临床疗效比较(例，%)

3 讨论

HL患者一般无明显症状及体征，发病率占全部肝脏良性肿瘤的73%左右，瘤体可在腹腔内几乎不受限制地生长，直径>5 cm者会出现腹胀、腹痛等压迫症状，严重者可出现自发破裂、Kasabach-Merritt综合征、Budd-Chiari综合征等严重并发症，具有血管瘤破裂出血的风险[8-10]。HL主要病理改变为纤维间隔、血窦，且瘤体大小与血流动力学的变化密不可分(呈反比例关系)。本研究结果显示，206例患者中，中等血供型患者最多，其次是富血供型，占比最少的是乏血供型组(44.2%vs.35.9%vs.19.9%)，这与既往研究结果相一致。考虑原因为HL患者多存在瘤体破裂出血的风险，此外，HL多数患者瘤体较小且症状轻微，关于其治疗方法的选择仍存在较大争议，主要是关于其是否存在过度医疗、治疗的适应症和具体的治疗方式等，临床多采用手术切除，但一旦手术失败后再中转开腹，患者和医生均将面临巨大的挑战。而经肝动脉栓塞术作为微创手术的一种，在HL的临床治疗中具有重要作用[11-12]。本研究采用该疗法对不同血供类型的HL患者进行治疗，取得了较好的结果。

本研究结果显示，3组的PLE用量不同，且任意2组间均有统计学差异，富血供型组PLE用量最多，乏血供型组PLE用量最少；3组的瘤体缩小率不同，且任意2组间均有统计学差异，富血供型组瘤体缩小率最多，乏血供型组瘤体缩小率最少，说明选用PLE作为栓塞剂，进行经肝动脉栓塞治疗可以促进HL患者瘤体缩小而达到治疗目的。因HL患者主要由肝动脉供血，PLE组成中平阳霉素为作用较强的血管硬化剂，还是临床抗肿瘤药物，能较好的抑制和破坏HL患者的异常血管内皮细胞，使血管出现塌陷、纤维化而导致瘤体缩小。PLE另一组成成分碘化油属于X线载体，有利于在影像监视下释放栓塞剂。此外，富血供型HL患者大部分血供来源于肝动脉，而经肝动脉注入PLE可有效阻断其供血来源，使得血管瘤缺血、坏死，适当增加PLE用量，可加强起阻断作用逐渐[13-15]。而乏血供HL患者的主要供血血管可能为门静脉，经肝动脉栓塞注入PLE对于供血来源的阻断作用较小[16]。故而，富血供型组PLE用量及瘤体缩小率最多，乏血供型组PLE用量及瘤体缩小率最少。

在HL患者的治疗中，PLE的使用已有近30年，众多研究发现其疗效确切，安全性亦得到广泛认可，但鲜有研究采用PLE经肝动脉栓塞介入治疗不同血供类型的HL患者的疗效对比分析。本研究结果显示，乏血供型的显效率和有效率显著低于富血供型组、中等血供型组，乏血供型的无效率显著高于富血供型组、中等血供型组，说明采用PLE经肝动脉栓塞介入治疗对于富血供型HL患者具有更好的疗效，而对乏血供型HL患者的疗效欠佳；亦可侧面说明，HL患者的血供并非全部来源于肝动脉，亦有可能为门静脉供血，该现象临床上虽比较罕见，但确实存在。PLE包括平阳霉素与碘化油，既可发挥前者的祛血管作用，亦可发挥后者在血管的选择性沉积特性，经肝动脉栓塞介入后，平阳霉素于局部形成高度浓集并缓慢释放，进而破坏瘤体血窦窦腔而发挥临床疗效，富血供型HL患者采用PLE经肝动脉栓塞时，瘤体内可形成PLE的高浓度及高密度聚集，从而发挥较好的缩小瘤体直径的目的。中等血供型及乏血供型HL患者较富血供型HL患者，血管增粗不明显，其栓塞效果较就会差些[17-18]。故而，术后6个月，富血供型组的瘤体直径显著低于中等血供型组、乏血供型组；中等血供型组的瘤体直径显著低于乏血供型组；这提示我们，在乏血供型HL患者的治疗过程中，选择外科切除、射频消融等其他方法。但PLE经肝动脉栓塞介入后，因肝内胆管供血血管血供单一，容易引起胆道损伤，在富血供型HL患者的临床治疗中应当注意[19-20]。

综上所述，采用PLE经肝动脉栓塞介入治疗对不同血供类型的HL患者疗效不一，对富血供型HL患者的疗效较好，可显著改善其瘤体大小，而对乏血供型HL患者的疗效最差，该疗法对富血供型HL患者的临床价值较高，可对其进行进一步临床研究以分析其具体机制。