自制吻合环复合装置保护性回肠造口对直肠癌手术成功及吻合口瘘发生的影响分析

王桂新 袁春华 那 洁

吻合口瘘仍是直肠癌手术的常见严重并发症，可引起腹盆腔感染及水电解质紊乱等一系列症状，还是引起术后近期死亡的最主要原因[1]。因此临床多提倡运用保护性回肠造口术，将肠内容物通过造口排出体外，以避免对吻合口产生刺激与负担，从而促进吻合口愈合[2]。然而患者仍需面对二期回肠还纳手术及造口相关并发症，对其术后恢复形成一定阻碍，基于此，我院自主研发出完全粪便转流的可降解式吻合环复合装置投入临床使用，取得一定成果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析2016年7月至2018年3月期间，于我院接受手术治疗的68例直肠癌患者临床资料，行传统回肠造口术者纳入对照组(n=31)，借助自制吻合环复合装置行回肠造口术者纳入吻合环组(n=37)。纳入标准：直肠指检、镜检与术后病理学检查结果均符合直肠癌相关诊断标准[3]；具备全直肠系膜切除Dixon术治疗指征；年龄<80岁；肿瘤直径≤5 cm；肿瘤下缘距离肛缘≤6 cm；有保留肛门需求与生理条件。排除标准：诊断为直肠息肉、良性肿瘤；合并其他部位恶性肿瘤或发现直肠癌远处转移；伴有心、肺、肝、肾等脏器慢性疾病或无法耐受手术；下腹存在严重皮肤疾病；既往有阑尾切除及其他下腹部外科手术史。吻合环组男性23例，女性14例；年龄为44～75岁，平均(59.15±7.82)岁；临床分期Ⅰ期2例，Ⅱ期15例，Ⅲ期20例；肿瘤直径为(3.58±1.21)cm；肿瘤下缘距离肛缘(3.37±1.25)cm。对照组男性20例，女性11例；年龄为46～75岁，平均(59.73±7.49)岁；临床分期Ⅰ期3例，Ⅱ期11例，Ⅲ期17例；肿瘤直径为(3.51±1.24)cm；肿瘤下缘距离肛缘(3.92±1.31)cm。两组基线资料比较均无统计学意义(P>0.05)，可比性充分。

1.2 手术方法

全直肠系膜切除Dixon术严格按照相关操作标准完成[4]，肠管吻合完毕时将近端结肠还纳腹腔后关闭手术切口，可着手实施保护性回肠造口术；对照组行传统回肠造口术，麦氏点作2 cm小切口，腹腔镜下适当游离回盲部，将末端回肠(以距离回盲瓣20 cm位置肠管为中心)提出腹壁之外，注意确保肠管近端高远端低，切开肠壁半圈，间断式缝合腹膜与肌层，连续性缝合腹部皮肤与肠管，保持肠管黏膜外翻，确认管内通畅后常规连接造口袋，于2～3周后观察直肠吻合状况，择期还纳回肠；吻合环组借助自制吻合环复合装置行回肠造口术，切口提出近端回肠测定直径，以Valtrac生物可降解吻合环、避孕套与引流管制作吻合环复合装置，调整至合适大小，在距离回盲瓣6 cm位置制作2个间隔为0.5 cm的肠管环形荷包，在对侧系膜缘与荷包风险之间横向切开肠壁半圈，将自制吻合环复合装置送入肠管，常规切除阑尾，将装置末端置入阑尾根部，随后收紧肠管荷包缝线，将小肠结扎与吻合环两端之间，闭合吻合环并以盲肠比将阑尾根部装置进行包埋，充分缝合固定2～3针，远端经由右下腹切口引出腹腔，连接粪便引流管与造口袋，于2～3周后观察吻合环降解情况，拔除引流管等装置，收紧缝线以确保阑尾残端完全密闭。

1.3 观察指标

比较两组围术期基本指标(手术成功率、造口操作时间、手术时间、住院时间、治疗费用)及术后1周内并发症发生情况；于术后1周时，采用造口皮肤工具(OST)评估患者造口皮肤情况[5]，以造口对侧腹部皮肤为参照，分别对造口皮肤变色(D)、侵蚀/溃疡(E)、组织增生(T)3种表现进行评价，症状严重程度评为0～2分，症状受累面积评为0～3分，二者相加为单一症状表现评分，量表最高总分为15分，分数越高表明患者造口皮肤状况越好；同期参考生命质量问卷-结直肠癌38(QLQ-CR38)评估患者生活质量[6]，分别从功能维度(包含身体形象、未来期望等7个条目)、症状维度(包含造口相关问题、胃肠道症状等31个条目)2个维度共38个条目进行评价，每个条目根据影响程度计为1～4分，分数越高表明患者生活质量越差。

1.4 统计学方法

数据资料均录入SPSS 20.0进行处理，计量资料以例数、百分率描述，组间比较根据理论频数所处范围行Pearson卡方检验或Fisher精确概率检验；计量资料以均数±标准差描述，组间比较行独立样本t检验，无特殊说明均以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期基本指标比较

两组手术成功率、手术时间比较均无统计学意义(P>0.05)，而吻合环组造口操作时间明显多于对照组，住院时间、治疗费用则明显少于对照组(P<0.05，表1)。

2.2 近期并发症发生情况比较

术后1周内，两组吻合口瘘、肠梗阻、切口感染发生率比较均无统计学意义(P>0.05)，而吻合环组造口脱垂/回缩、造口狭窄发生率均明显低于对照组(P<0.05，表2)。

表1 两组围术期基本指标比较

表2 两组近期并发症发生情况比较(例，%)

2.3 近期造口皮肤情况及生活质量比较

术后1周时，吻合环组OST明显高于对照组，而QLQ-CR38各维度评分及总分均明显低于对照组(P<0.05，表3)。

表3 两组近期OST、QLQ-CR38评分结果比较分)

3 讨论

造口粪便转流已被广泛证实为直肠癌术后吻合口瘘的独立保护因素[7]，由于造口部位处于右下腹隆起处，粘贴造口袋相对方便且不易脱落，而末端回肠游离度较大，拖出腹壁相对方便且二期还纳手术难度较小，因此保护性回肠造瘘术已成为最常用造口粪便转流技术[8]。然而因缺乏大肠脱水作用，回肠内容物以大量液体的形式存在，患者不仅需补充体液与服用止泻药物，且液体通过造口时极易溢出，对其周围皮肤造成一定损害，造口稳定性也受到多种因素影响，一旦术中损伤范围扩大或吻合口经久不愈，造口可出现脱垂、回缩、狭窄、旁疝等并发症，对患者术后康复极为不利[9-10]。本研究结果显示，吻合环组造口相关并发症发生率均显著较对照组更低，OST评分显著较对照组更高，而两组包括吻合口瘘在内的非造口相关并发症发生率差异较小，这表明自制吻合环复合装置能在确保吻合口瘘预防效果的基础上，杜绝肠内容物液体对造口周围皮肤产生负面影响，并通过复合结构将粪便完全转流，以加速吻合口愈合，在造口稳定性受损之前将其关闭。

既往临床多将Valtrac生物可降解吻合环应用于术中肠道吻合操作，与国产吻合器相比，均具备操作便捷、适用性强等特点，但前者由于更具生物相容性，患者术后鲜少出现排异反应，吻合环也可在吻合口愈合之后及时排出体外，可避免风险与金属钉对肠管的过度损害，因此安全性能较为突出[11-12]。我院自制吻合环复合装置中，Valtrac生物可降解吻合环作为核心部件，可在置入后2～3周后完全降解，无需开展二期手术还纳回肠，简化术后操作，完全符合快速康复外科理念。本研究中，两组手术成功率、手术时间较为接近，而吻合环组造口操作时间显著较对照组更长，住院时间、治疗费用则显著较对照组更少，术后QLQ-CR38评分也显著较低，提示借助自制吻合环复合装置将增加保护性回肠造口的手术步骤，但整体上并未对直肠癌根治术时间产生影响，而患者由于规避了造口相关并发症，术后无需开展过多造口养护干预及二期还纳手术，住院时间较短且治疗费用较低，可极大程度优化直肠癌患者治疗体验。

综上所述，直肠癌患者运用自制吻合环复合装置实施保护性回肠造口可减少造口脱垂/回缩、狭窄及周围皮肤相关并发症，患者住院期间所需医疗费用更少且术后恢复更快，对其生活质量改善有利。